总额预付制下医院如何管控医保

尽管总额预付制度饱受诟病,尤其因为该支付方式将医保控费压力转移到了医院和医生层面。但这也是医保部门在缺乏精细化管理手段之下的无奈之举。

2012年2月,时任上海市委书记俞正声曾在微博回复一名被医院推诿的癌症患者家属的公开信时表示:“当眼见有养育之恩的亲人于病危之际无力相助之时,又遭遇一些制度缺陷的伤害??要在癌症晚期病人的关怀上,争取在制度上有所前进。”


总额预付制下医院如何管控医保


发生此事的背景是上海正实行医保总额预付制度,医院承担了医保基金超支的风险,甚至是医生承担了这部分风险,因此在医保年度的末季,医生和医院推诿患者的情况时有发生。


时隔四年之后,2月26日召开的2016年上海市卫生计生会议传出消息,要逐步强化按病种、按人头付费等方式,逐步淡出“医保总额预付”制度,解决医院因为怕医保总额超标,从而不愿意进、不愿意开高价医保药物的问题。”


作为第一个试点医保总额预付制度的地区,上海的医保总额预付制度是否要在七年之期结束,为中国医保支付制度改革探出一条更加精细化、科学的支付方式,我们还未得到官方的解答。但是如果真的从上海开始取消医保总额预付制度,其将会成为医保支付方式改革中一个重要的里程碑事件。


事实上,2015年10月国家卫生计生委等五部委共同印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,指出要推进医保支付方式改革。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革。强化医保基金收支预算,建立以按病种付费为主,按人头、按服务单元等复合型付费方式,逐步减少按项目付费。该制度不再提及总额预付制度,但不可忽略的现实情况是,总额预付制正在全国大部分地区实施,而按病种付费和按人头付费的普及程度还非常有限。


“三年前医疗界就开始呼吁变医保支付制度由‘总额预付’转变为‘按病种、按人头’付费,我想这应该是未来的趋势。”医疗卫生政策研究者解伟希望上海能以其精细化的管理能力促成此次医保支付制度改革的进程。而我们在总额预付仍然占据主导地位的情况下,探讨对它的毁誉也有一定的现实意义。


医保控费风险转移


尽管总额预付制度饱受诟病,尤其因为该支付方式将医保控费压力转移到了医院和医生层面,医院和医生对此都颇有怨言。但这也是医保部门在缺乏精细化管理手段之下的无奈之举,在此之前我国的医保支付方式为按服务项目付费,医院收入与服务数量直接相关,科室和医生的效益也与服务数量直接相关,导致大处方、滥检查及高精尖技术、设备过度使用和医疗费用失控,最终让医保基金出现“穿底”的风险。


为了控制医保费用超支,也为了避免医院因为套取医保费用而出现过度医疗的行为,医保部门只能实行简单粗暴的“总额预付制”,医保部门会直接根据年度基金情况定支出总额度,然后分配给各家医院,“医保部门首要考虑的是医保基金不穿底,而各医院费用支出是否合理,患者医疗需求是否得到满足,接受的治疗行为是否合理,并不是医保部门的首要考虑因素。”解伟坦言,“这并不能完全怪医保部门,毕竟在按项目付费的医保支付制度下,医院过度治疗也是客观事实,如果不加限制,敞开报销,医保基金一定会崩盘,群众的医疗需求同样得不到满足。”


2009年,上海成为第一个试点医保总额预付制的地区,2011年上海就在全市公立医院全部实行了医保总额预付,而此时各地医保基金吃紧的状况也越趋严重,同年,人力资源和社会保障部发布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,提出推进医保付费方式改革的任务目标之一:结合基金收支预算管理,加强总额控制,探索总额预付制。


至此总额预付制开始被各地医保部门采纳,因其便于操作,管理成本低廉,控费效果显著,被视为医保部门控费的神器。


在医保资金总额支付的制度下,医保部门大多以利用医疗机构前几年实际发生的医保费用作为预算总额的基数,依据实际服务量等情况进行相应的调整,将整个医保基金大盘子划分成不同大小的蛋糕,分给各医疗机构。并采取“结余奖励”“超支不补”的政策,而大部分医疗机构也会将医保额度分配到科室,科室分配到每个医生,最终承担将医保控费的风险转嫁到科室、医生身上。也最终出现医院和医生推诿患者的现象层出不穷。


据西部地区某三甲医院科主任介绍,当地医保部门对医院实行总额包干,将医保基金划分给医院,医院又根据几个年度医院的医保费用总情况和各个科室的实际发生额,计算后按比例将医保基金分配到科室,年底医保基金用完以后,医院收治医保患者就得自己承担费用,而这部分费用从一开始就是被划分到科室的,科室又会将这些指标分给各个医生,因此科室到了年底就不敢收医保患者,“收得越多赔得越多。”该科主任表示,一线医生更是苦不堪言,付出劳动不能得到报酬也就算了,还要倒贴。


上有政策下有对策


俗话说,上有政策下有对策,医保部门每年将医保基金分给医院之后,虽然医院承担了医保控费的压力,但也相对给了医院支配这部分费用的权利,在医院收入不随服务项目的增加而增加,反而要为超支部分“买单”时,医疗机构为了规避政策风险可能会有缩减成本、削减服务的想法,在医保费用吃紧的时候,医院会对医保患者进行挑选,尤其会推诿重病患者以缩减费用开支。


另一种情况是:若实际费用尚未达到预算标准,则医院则会放松对医保费用的管控,甚至为了下一年度医保部分能够给划分比今年更多的蛋糕,医院一定会将医保基金花费干净,有一些基层医疗机构如果到了年底医保基金没有用完,就会兜售药品、化妆品、粮油等,让医保卡里有结余的患者购买,西部某乡镇卫生院的缴费窗口每到年末就会排起长队,而窗口的工作人员就临时客串起售货员的角色,这种现象可能并不能映射出全国的状况,但也成为一个现实的缩影。


推诿患者毕竟会带来不好的社会效应,被媒体曝光更会惹来麻烦不断,因此,医院在日常的诊疗过程中就会对医保费用进行管控,加大收治自费患者的比重是一个重要的策略,医院自费患者较多的科室医保费用较其他科室会宽松很多,据前文该科主任介绍,由于他所在的科室是周边地区的领头羊,因此会收治很多外地来的患者,也让他的医保控费压力较小,就算超额,额度也会非常低。


除了加大非医保患者的比例,医院还可以通过信息诱导增加医保患者自费药品的比例,医生可以利用信息优势诱导患者使用医保目录范围外的自费药品,通过增加患者的自费开支将医保负担转移到患者身上。


就连医保部门将次均费用列入考核指标,医疗机构也能通过分解大处方、分解住院次数来降低次均费用。


而且每一个医疗机构都是一个优秀的谈判专家,深谙会哭的孩子有奶吃的道理,在目前尚未有成熟的总额预算方法之下,医疗机构往往会和医保部门进行谈判,以谋求争取最大化的预算总额,有的医院甚至在允许的范围内提高医疗费用的发生额,以求得在分蛋糕时,能得到更大的份额。


因此医保总额预付制度推行之后,医保基金仍然面临着“穿底”的风险,人力资源和社会保障部官方网站26日发布消息称,在医疗费用快速增长的背景下,医保基金面临越来越大的支付压力,支出增幅高于收入增幅,甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况,基金“穿底”风险日益凸显。


内部管控方为正道


虽然医保总额预付制有种种弊病,但不可否认的是,随着医疗监管部门的信息系统逐步完善,以及绩效考核体系的逐步细化,使得医保费用转嫁越来越难以实现,因此医院不得不从内部进行管控。


而通过医院内部控制合理管控医保费用是医保控费最为理想和科学的状态,也最能保证公立医院的公益性,成为医院建立费用控制长效机制的必要手段。


最近的医改明星福建三明的医保支付方式也是总额控制,由医疗保障基金管理中心对医院的医保费用进行监管。通过对医院的用药、检查、小病大医等情况的惩治,三明先后于2013年和2014年先后实行了“单病种付费制度”和“患者次均门诊/住院费标准制度”,超过单病种付费标准和次均费用的,要求医院自付。


在这样的监管之下,三明医保控费取得了显著的成效,据公开报道,三明全市城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下,医保基金扭亏为盈,2015年结余达12996.8万元;城乡居民医保平稳运行,2015年结余8912万元。


这是在强有力的政府监管下,医院有了内部管控的压力,至于医院如何开展医保控费,首都医科大学附属北京安贞医院(以下简称“安贞医院”)医疗保险办公室主任张乐辉介绍了安贞医院的几招法宝。


2013年7月,北京市在二级以上综合医院中全面推行医保总额预付管理,“医院医保工作的核心开始由‘费用结算’转向‘费用管理’。”张乐辉介绍,安贞医院医保管理选择了“思想转变、行动转身、管理转化”的积极措施适应功能的转变。


除了成立专门领导小组和工作小组,全院一盘棋制定医院的医保总额预付管理方案,病案科、信息中心、医疗保险办公室三科联动,通过数据分析技术,搜寻医疗行为疑似不合理线索,找出不合理的费用增长点。对不合理的费用增长,医疗保险办公室联合医务处、门诊部、护理部、药事部、院感办进行数据会商,对确定的管理点联合管理并持续监控。


安贞医院还推进了医院管理的数据化,以病种为费用监测单位,通过监测每日出院病人费用,对住院主诊医师组进行管理。及时发现疑似不合理费用并进行监测和干预。


针对医保总额预付制中存在的削减服务、推诿患者等负面行为,安贞医院采取了目标管理、标杆管理和绩效管理相结合的方式,将医保总额指标转化为医疗质量指标,在住院业务管理中,引入疾病诊断相关组(DRGs)技术,确定各科室的重点病种,根据医疗指标与标杆的差距进行分类管理;而在门急诊业务管理中,医院引入了岗位管理理念,将每个科室的普通号细分为不同的专病岗位,并将每个科室的专家号归纳出若干专家岗位,根据岗位特点设定绩效考核指标,并采取管理措施。


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