烟台参加居民医疗保险的儿童三类疾病全额支付

目前,烟台市参加居民医疗保险的儿童,患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,全部实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。

据悉,目前,烟台市参加居民医疗保险的儿童,患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病,全部实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。


烟台参加居民医疗保险的儿童三类疾病全额支付

 

三种疾病实行定点救治 


根据规定,居民医保参保人员需满足以下条件的,实行全额保障:患儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童唇腭裂等三类疾病,且符合卫生部办公厅《关于印发儿童血液系统2个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕90号)、《关于印发儿童先天性心脏病4个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2010〕91号)和卫生部唇腭裂6个病种临床路径诊断标准的;办理救治申请审批时未满14周岁(含14周岁)的;按照规定办理住院登记手续的。 


三种疾病实行定点救治。为切实保障参保儿童享受到优质高效的医疗救治,确定以下医院为全市定点救治医院。儿童急性白血病定点救治医院:毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一〇七医院;儿童先天性心脏病定点救治医院:毓璜顶医院、烟台山医院、莱阳中心医院、解放军第一〇七医院、莱州市人民医院、开发区人民医院;唇腭裂定点救治医院:烟台市口腔医院。 


今后,定点救治医院将严格按照卫生部临床路径和标准化诊疗方案的要求,开展救治工作。发生的符合诊疗操作规范内的住院医疗费,限额标准以内的部分,由居民基本医疗保险基金和医疗救助金按比例分担,其中居民基本医疗保险基金承担80%(不设起付线),医疗救助金承担20%;限额标准以上的部分,由定点救治医院承担。

 

选择定点医院后一年内不得变更 


那么,救治流程又是怎样的呢?市社保中心有关工作人员告诉记者,救治流程分为个人申请、资格审核、住院登记、出院结算和医疗救助五个步骤。 


个人申请。符合全额保障条件的参保儿童,由其本人及监护人携带身份证(户口薄)、居民医疗保险证、县级以上医疗机构的诊断证明、病历及相关检验、检查报告,并填写《烟台市参保儿童全额保障疾病救治登记表》,一式四份,向参保地社会保险经办机构提出申请。 


资格审核。参保地社会保险经办机构收到申请后,应及时对患儿参保情况及病情进行审核,提出审核意见,并在《烟台市参保儿童全额保障疾病救治登记表》加盖公章。对符合救治条件的,指导其定点就医。患儿及监护人自愿选择一家医院定点救治,定点医院一经选定,一年内不得变更。急危重症患儿可先到定点医院住院治疗,但应在5个工作日内补办审批手续。

 

住院登记。患儿及监护人持《烟台市参保儿童全额保障疾病救治登记表》等证件,在住院48小时内办理医保登记手续。定点医院要认真核实其有效证件,并向其发放政策宣传资料,履行告知义务。 


出院结算。患儿及监护人及时办理出院结算手续。应由居民基本医疗保险基金和医疗救助金共同承担的全额保障病种住院医疗费,实现同步即时结算。社会保险经办机构按月审核定点救治医院住院医疗费,次月拨付居民基本医疗保险基金承担部分。 


医疗救助。全额保障病种住院医疗费的医疗救助部分从市级医疗救助基金列支,由市人力资源社会保障部门年终汇总后与市民政部门统一结算,同时负责将结算的医疗救助金划拨至其他县市区。县市区社会保险经办机构负责将医疗救助金拨付至定点救治医院。 


市民政部门将根据市人力资源社会保障部门居民基本医疗保险年度预算中的全额保障病种住院医疗费预算支出,确认医疗救助部分。医疗救助金实行专款专用,当期结余自动结转至下一年度继续使用。 


定点救治医院不得拒收重症患者 


今后,定点救治医院将成立救治工作专家组,认真执行《临床路径》和医疗技术操作规范,严格掌握入院、治疗、手术、出院指征,确保医疗质量。 


治疗期间出现严重并发症或者因合并其他疾病中途退出临床路径或标准化方案的,经患儿及监护人确认后,定点救治医院应通报所属辖区经办机构,及时中止全额保障待遇。凡不符合全额保障疾病诊断标准的,退出路径前发生的住院医疗费按照居民基本医疗保险的相关规定予以结算。 


定点救治医院将按规定做好全额保障病种的结算管理服务工作,以下违规行为列入协议管理:推诿、拒收重症患者;违规变更疾病名称、伪造病历;诱导病人住院期间自购药品或高值医用耗材等分解住院医疗费行为;放宽入院标准,或未按出院标准提前让病人出院(患者要求的除外),或让未痊愈病人出院后再以其他疾病办理入院治疗;其他违规情况。


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