我国医疗体系残缺人才断层:儿科医生缺口20万名

数据显示,中国每千名儿童拥有的医生数仅为0.23名,而同时期美国则为1.46名。中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵在接受21世纪经济报道记者采访时说,若要满足当下儿童医疗需求,中国至少还需要20万名儿科医生。

“补救”儿科医生断层之疾:儿童医学航母省部共建进行时


这位来自湖南的家长领着孩子走出诊室,半年后,他们还会再来找于主任就诊。后面进来一对内蒙夫妻和他们的儿子。丈夫脱掉了自己的外套,只穿一件毛背心,标签翻在外面。


这个小朋友的问题略微复杂,他的症状在特别情况下才会表现出来。于主任尝试了几次,但孩子年纪小,并不能完全听从指挥。


时钟已经指向中午十二点半。门诊大厅渐渐从上午的喧嚣中解脱出来,只是几个孩子的啼哭反倒更加明显。


一整个上午,医生或者护士们几乎没有停歇一分钟,每个诊室的门外都等待着至少十几个来看病的孩子,以及陪同而来的两倍或者三倍数量的焦急家长。


这是北京儿童医院中极为普通的一天。


作为中国顶尖的儿童医院,北京儿童医院吸引着全国各地的病童前来就医。这背后映射出的,是中国整体儿童医疗资源的匮乏。

数据显示,中国每千名儿童拥有的医生数仅为0.23名,而同时期美国则为1.46名。中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵在接受21世纪经济报道记者采访时说,若要满足当下儿童医疗需求,中国至少还需要20万名儿科医生。


儿科医生紧缺背后,是医疗体制、服务体系、培养机制等等一系列问题。不少省级儿童医疗机构已经着手从区域的层面,构建本省的儿科服务医疗体系。但正如几位地方儿童医院院长在接受21世纪经济报道记者采访时所提到的,儿科医学的发展需要一个国家层面的机构来整体推动。


就在不久前,北京儿童医院院长倪鑫披露,计划已久的国家儿童医学中心已经接近落地,“如果一切顺利,年底就要挂牌。”他认为,北京儿童医院是最适合成为国家儿童医学中心的医疗机构。


这份国际级儿童医学中心的筹建计划中,包括制定50种常见疾病的诊疗指南;在10-20家医院推广常见疾病诊疗指南;利用优势学科重点支持15-30家医院学科建设;对全国儿科医师的培训3000人次,等等。


前景颇为诱人,倪鑫给出的兑现期限也不算长——5年。


20万名儿科医生缺口


2008年中国有68家儿童专科医院,仅占全国医疗机构的0.42%。其中,专职和兼职的小儿外科医师仅4000余人。


人口结构上,中国正迅速走向老龄化,但绝对数量上,儿童的数量仍然庞大。


据国家统计局第六次人口普查(2010年)数据统计:中国0-18岁人口约3亿,占全国总人口22.5%;0-6岁人口超1亿,占世界同龄人口的20%。


与人口数量庞大相对应的,是中国紧缺的儿童医疗资源。


2011年,中国医师协会儿科分会等四家行业协会联合发布的报告(下称“报告”)称,中国儿科医生严重缺乏。这种“严重缺乏”既体现在绝对数量上,又表现在儿科医生队伍结构上。


报告显示,2008年中国有68家儿童专科医院,仅占全国医疗机构的0.42%。其中,专职和兼职的小儿外科医师仅4000余人。来自中国医院协会最新的统计数据显示,截至2013年,儿童医院的数量已经达到92家,但儿童医疗资源整体匮乏的现状并没有根本性改观。


可对比的是,中国每千名儿童拥有的医生数仅为0.23名,而同时期美国则为1.46名。中国医师协会儿科医师分会会长朱宗涵认为,若要满足当下儿童医疗的需求,中国至少还需要20万名儿科医生。


与中国医疗资源整体分布趋势类似,儿童医疗资源同样集中在大城市。报告显示,专科儿童医院主要分布在一线、二线城市及三线经济发达的大城市,三线大部分城市及四线、五线城市均没有儿童医院。


但即使是在大城市,儿童医疗资源的现状也不容乐观。突出表现是,除了儿童医院以外,大多数综合医院的儿科门诊都在萎缩甚至撤销。


以北京市为例,北京市卫生局的统计数据显示,截至2010年,北京市83所二级以上综合医院中,开设儿科的67所,其中只开设儿科门诊的29所(三级6所,二级23所),开设儿科门诊及病房的38所(三级16所,二级22所)。按综合医院设置标准设置儿科门诊及病房的医院不足综合医院数量的一半。


就在2010年,北京市出台《关于加强综合医院儿科建设工作的通知》,做出强制规定,二级及以上综合医院必须设立儿科。


不过,儿科的设立与满足儿童医疗需求之间,仍存在距离。“儿科门诊无法像专门的儿童综合医院一样提供综合服务,尤其是儿科技术服务。”朱宗涵说:“非常典型的是儿童麻醉,普通成人医生是无法完成的。”


在强制要求二级及以上综合医院恢复儿科门诊以后,北京市儿科医生的短缺问题很快显现。北京市不得不在多点执业、招聘门槛、户口指标方面推出了颇为优惠的政策,面向全国招聘儿科医生。


医疗体系“残缺”


涌向大医院看病往往是病童和家长们不得已的选择。“地级市还做不到每个城市有一所儿童医院,县级往往没有儿童医院,大多由内科兼看儿科,而在农村、社区等基层也没有儿科诊所。”朱宗涵说,基层的儿科医疗服务之薄弱超乎想象。


在医疗机构、医务人员等医疗资源同时短缺的情况下,各类涌向大城市医院就诊的患者进一步加剧了儿童就医难的问题。


来自北京儿童医院的统计数据显示,2012年:全院门急诊总数265.36万人次,同比增加了16.8%,外地患者占60%;住院人数5.24万人次,同比增加了15.4%,外地患者占70%。


让人无奈的是,大量涌向城市大医院的患者,却往往以常见病居多。来自北大医学部的学者曾针对城市儿童患病的趋势进行研究,城市儿童患病主要以常见病、急性病为主,呼吸系统疾病是儿童最常患的一类疾病。


各大儿童专科医院疲于应对普通病人,必然对新技术、各亚专业建设投入的时间精力大大减少,从某种程度上说阻碍了儿科医疗高端业务的进步。


更无奈的是,涌向大医院看病往往是病童和家长们不得已的选择。“地级市还做不到每个城市有一所儿童医院,县级往往没有儿童医院,大多由内科兼看儿科,而在农村、社区等基层也没有儿科诊所。”朱宗涵说,基层的儿科医疗服务之薄弱超乎想象。


前述调研报告显示,中国县级以上行政区域超过2000个,而县级妇幼保健院共有1625家,平均每县不足一家。而且中国地区级和县级城市的医院不设置儿外科,大城市的三级甲等医院也仅是部分医院设置儿外科。


在这种情况下,一方面是大量患者涌向大医院,尤其是疑有外科疾病的患儿需要辗转到大城市的三甲医院或儿童医院。而更为严重的一方面是,目前各地儿童医院儿外科仍然持续收治大量由非专业儿外科医师进行手术而效果不良的病儿,给患儿及家长造成了疾病、精神和经济方面的三重负担。


“如果全部儿童都去专科医院,哪怕有400家儿科医院也远远不够。”复旦大学附属儿童医院院长黄国英说,儿科专科医院侧重于解决疑难杂症、危急重症手术的病人,比较常见的简单的疾病,病情稳定、诊断明确的疾病应该回到社区。


但基层服务能力薄弱,是中国整个医疗服务体系的特点。儿科服务难度大,经济效益普遍不如成人科室,基层医疗机构往往不重视儿科的发展,优秀的儿科医师也很难留得住。本科以上学历的儿科医生往往集中在大城市专科医院及大型综合医院的儿科。


此外,据记者了解,很多医院科室多实行经济承包制,导致青年医师不愿意或没机会到上级医院进修学习,加之儿科在医院地位较低,培训经费困难,医生接受培训和外出学习机会都比较少。


由于缺乏系统的、规范化的临床技能培训,基层医疗机构的应急能力较差,诊治儿童急性传染病的能力以及对危重病的抢救能力显得不足。


人才断层之忧


山西医科大学曾在1999年到2004年期间,暂停了儿科专业的招生,很长一段时间,山西儿童医院33到38岁的年轻医生基本没有,处于断层的状态。


略感安慰的是,儿童医疗资源匮乏的问题已经引起高层重视。“去年中央财政拨款,支持地方兴建了一批儿童医疗机构。”朱宗涵告诉21世纪经济报道记者。


不过,单纯恢复儿科门诊、增加儿童医疗机构无法从根本上解决儿童医疗资源匮乏的问题。儿科医生、护士等医疗人才的缺乏,仍然是制约儿童医疗资源扩充的主要因素。


“山西医科大学曾在1999年到2004年期间,暂停了儿科专业的招生。这对我们医院的影响非常大。”山西儿童医院院长白继庚告诉21世纪经济报道记者,很长一段时间,山西儿童医院33到38岁的年轻医生基本没有,处于断层的状态。


2004年,山西医科大学恢复儿科专业的招生。但由于一名合格儿科医生的培养周期最短需要7年(一般硕士毕业的医学生才能进入三级医院),因此直到近年,山西儿童医院才重新有年轻的儿科医生加入。


“每年山西医科大学招生70人左右,其中有60多个学生会选择考取研究生。除了那些流向外省的,每年进入我们儿童医院的儿科医生大概有40名左右。但因为儿科专业的毕业生太少,其它综合医院的儿科就很难再招人了。”白继庚说。


这一切可以追溯到上世纪九十年代,教育部推行的一次本科专业调整。


教育部1998年7月颁布的《普通高等学校本科专业目录》中,儿科医学专业被以“专业划分过细,专业范围过窄”为由列入调整范围,并且从1999年起大多数医学院校停止招生,直到今天,招生工作还没有恢复。


不少儿科医疗领域的人士都认为,停止招生12年的结果就是直接切断了儿科医生队伍最稳定的人才补充源,并由此造成儿科医生严重短缺的后果。


据记者了解,目前儿科医师的来源,一是各级医学院校的临床医学专业毕业生,二是攻读儿科学专业的研究生,三是其他二级学科或三级学科研究生,出于各种原因选择儿科就业者。而医学院校的临床医学专业毕业生在本专科阶段的儿科学教学安排远远少于原儿科学专业,只具备最初级的儿科知识。


有学者测算,未来10年,中国每年至少需要新增加1万名左右的儿科医师才能勉强满足最低限度需求。但是由于儿科专业停招,十多年来中国的儿科医生仅仅增加了5000名。


鉴于此,多位接受记者采访的专家、院长都表示,恢复儿科医生的培养体系,是中国儿童医疗服务长远发展的关键所在。


培养体系能解决儿科医生的来源问题,同时还需要解决的是出路问题。而这并不是单纯兴建新的医疗机构能够解决的。


在中国当前的医疗服务体系当中,公立医院运行主要依靠药品、检查作为收入的主要来源。因为儿童用药量少、辅助检查少、收费项目少,医疗收入明显低于其他科室,有些医院的儿科甚至是亏损的。


这也就可以理解,为什么诸多医院压缩或者撤销了儿科。1995年,全国综合医院儿科床位总数是5万余张,2005年下降到约4.2万张。这其实也就意味着,现有儿科医生的工作负担相对更重、收入却相对更低。


北京市卫生局曾做过有关调查,北京儿童医院80位出诊医师接诊4326人次,首都儿研所的67位出诊医师接诊3213人次,这两家医院的出诊医师占当日北京市100家二三级医疗机构儿科出诊医师的33%,接诊人次占46%。


儿科本身也具有特殊性。由于年幼儿童大多准确表达自己的症状,比成人脆弱,所以儿科俗称“哑科”,而儿童病情变化快,需要医生技术水平更为精湛,承受更高的医疗风险。而现在孩子看病往往2-4个人陪同甚至更多,将医生团团包围,儿科医生诊疗环境差,工作压力大。


重庆医科大学附属儿童医院院长李廷玉此前曾指出,儿科医生待遇低,风险大,环境差,儿科专业人才从业积极性不高,流失严重。


来自原卫生部人才服务交流中心的数据显示,2011年与2005年相比,在执业类别为儿科的执业医师中,有超过一半的人员离开儿科从事其他临床服务。


这也意味着,如果儿科医生的执业环境、职业待遇得不到改善,即便恢复儿科系也很难吸引到优秀的人才,更遑论到基层从事儿科医疗服务工作。


此外,尽管在鼓励社会资本办医当中特别提到了鼓励社会资本举办儿童医院,但由于儿童医疗服务风险高、收益低,相比较其它类型的医疗机构,社会资本对举办儿童医院的积极性并不高。


区域儿科中心的尝试


白继庚认为,区域儿童医疗服务网络主要是布好网点,选准适宜的医疗机构,帮助他们发展起来,使得区域内既有中心,也有中间层,也有末端,才能使得儿童医疗服务体系能够覆盖整个区域。


对儿童医疗资源匮乏的改善,不少地方正在从区域儿科中心的探索着手。


“老百姓对儿科服务的需求体现在三个方面——服务品质、便捷程度和服务价格。”黄国英说:“区域性的儿童医疗服务体系,在我理解,就是以一个儿科医疗中心或者比较大的儿科服务医疗机构带动区域内的儿科医疗服务,让老百姓不管在哪里都能得到均质的服务。”


据记者了解,在区域儿科中心方面,山西省已经做了比较多的尝试。五年前,山西省开始尝试建立妇幼保健院协作体系,全省135家县级以上妇幼保健院建立协作网,建设人才培养体系、信息服务网络以及推行适宜技术项目。同时,山西还建立了一个区域内的危重症患者急救网络。


“这是目前的急事,有很多地区的危重症孩子得不到救治,最终导致死亡。”白继庚说,山西以省儿童医院为中心,建立了连接全省大部分县城以上医疗机构的危重症救治网络。目前,山西最远的地方救护车3个小时就能到,初步解决了危重症急救的问题。


白继庚认为,区域儿童医疗服务网络主要是布好网点,选准适宜的医疗机构,帮助他们发展起来,使得区域内既有中心,也有中间层,也有末端,才能使得儿童医疗服务体系能够覆盖整个区域。


几年前,原卫生部也曾着手相关的研究和讨论。据上海交大附属儿童医院院长于广军透露,2009年,卫生部有关区域儿童医疗中心的问题还一度形成征求意见稿,只是至今没有正式出台。


“为什么要设置区域儿童医疗中心?一是优化医疗资源的配置,二是健全儿童医疗的预防保健、筛查网络,三是教育培训,提升儿科医疗能力,四是技术研发。”于广军同时指出,设置区域医疗中心也存在一些困难,比如区域如何划分,不同医院的专科优势如何平衡等等。


多位受访的儿童医院院长都表示,省级儿科医疗中心对区域内儿科医疗服务体系的建设颇为重要,而且也相对容易落实。但白继庚说,在国家层面成立医疗中心,利用国家的优势资源推动我国儿科医疗的发展,是非常重要的一个层面。


倪鑫认为,近年来,世界各国陆续成立国家儿童医学中心,极大地提高了本国的儿科医疗保健水平和儿童健康水平。中国亟需成立自己的国家儿童医学中心,以制定中国的儿科医疗保健的标准,规范儿科医师培养,引领儿童健康事业的发展。


筹建国家儿童医学中心


“好的医疗体系包括三个层面,首先有国家级的医疗中心,向下是省级,再向下是市县级,建立起能真正将卫生保健预防到各市县级的网络,使病人需求和医疗供给得以平衡。”倪鑫说。


在不久前召开的“第一届北京儿科发展国际论坛”上,倪鑫透露,北京儿童医院正在筹建国家儿童医学中心。在起步阶段,国家儿童医学中心将实行省部共建的方式。


此时,倪鑫上任北京儿童医院院长已一年零八个月。


2012年3月,倪鑫成为北京市首次公开竞聘上任的6家医院院长之一,并很快将“北京儿科医院是一家”的理念付诸实践,搭建起了“儿科综合服务平台”。


“我们想向老百姓传达的一个重要理念就是:儿童医院是这些三级医院儿科的后盾,可以放心去就诊;如果这些医院不能解决的疑难重症要转诊到儿童医院,我们一定接收。”倪鑫在接受21世纪经济报道记者采访时表示。


从这个角度理解,国家儿童医学中心其实是这个综合服务平台的“扩大升级版”。


倪鑫于2012年5月正式提交了成立国家儿童医学中心的申请,并很快得到了时任卫生部部长陈竺的批示。不过在换届等大背境下,组建国家儿童医学中心并没有马上纳入议事日程。


经过一年对20余家儿童医院的考察,最终有10家外省儿童医院与北京儿童医院共同组成了北京儿童医院集团,并于2013年5月31日正式成立。


“对于把有效、高质量的儿童医疗服务带到相对不发达的地区,比较领先的儿童医院联合起来共同带动是一种做法。”倪鑫认为,通过几家医院主动合作的形式,能够更有效地推动优质儿科医疗资源的下沉。


山西儿童医院是新近加入北京儿童医院集团的第九家外省医院,贵州省儿童医院也正式签约加入。按照儿童医院的规划,三年内成员单位将拓展至15家,并重点发展西南、西北、东北地区儿童疾病预防工作。


白继庚认为,与省级儿童医院在区域内发挥儿童医疗服务的保障作用类似,国家层面的医学中心重点应该是促进全国范围内儿童医疗服务的发展。


“好的医疗体系包括三个层面,首先有国家级的医疗中心,向下是省级,再向下是市县级,建立起能真正将卫生保健预防到各市县级的网络,使病人需求和医疗供给得以平衡。”倪鑫说。


在医疗集团成立不久,国家儿童医院中心的筹建工作重启。2013年8月,刚刚组建不久的国家卫生计生委先后两次到儿童医院就医学中心的成立进行现场调研。9月份,北京市卫生局局长方来英又带队向北京市王安顺市长做了相关汇报。


进展颇快,成立国家儿童医学中心的建议得到了各个相关部门的认可。倪鑫表示,如果一切顺利,今年年底由省部共建的国家儿童医学中心就将挂牌。


“罗马不是一天建成的”,北京儿童医院为国家儿童医学中心的建设和发展提出了两步走的规划。


目前,位于北京市西南二环的儿童医院附近正在施工。这是儿童医院建设规划第一步的重点内容:停滞十年的血液肿瘤楼的拆迁及建设重新启动,血液楼建成后将增加360张床位数。


第二步则是以扩建方式搭建起国家儿童医学中心的框架。倪鑫在今年年初曾透露,儿童医院已经初步确定在通州国际医疗城建设分院,计划设3000个床位。而按照更长期的规划,儿童医院将在北京市东、南、北与社会资本合作各建一家儿童医院分院。


对于国家层面的儿童医学中心,建设规模仅仅是一个方面。正如多位儿童医院院长所言,国家层面的儿童医学中心应该在全国儿科的发展中起到保障性的作用。为了实现这一点,儿童医院制定了一个三年、五年两步走发展规划。


这个发展规划包括在医疗方面制定诊疗指南、培训儿科医师,教学方面实现儿科资源共享,科研方面建设全国儿科医学研究的多类型平台,儿童保健方面开展前沿多中心研究等等。而且,每个发展规划都有量化目标。

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