为什么大医院须配备门诊呢?

最近,人们的眼光又逐渐集中到大医院的门诊上来。对于大医院来说,不管是三明还是高州,不管是协和还是郑大一附院,都将面临一场轰轰烈烈的革命!

自从大约去年年中的时候,国家卫计委放出“要控制大型医院的规模,适当控制大医院的门诊”,网络上就开始沸腾起来,上海也有官方的意见“要控制大医院的门诊”。最近,人们的眼光又逐渐集中到大医院的门诊上来。对于大医院来说,不管是三明还是高州,不管是协和还是郑大一附院,都将面临一场轰轰烈烈的革命!



为什么大医院须配备门诊呢?


针对当前大医院门庭若市,小医院门可罗雀的现状,正在参加全国两会的代表和委员们各抒己见,抛开集团利益不说,大多数人是支持医疗下沉基层的。


从事国家层面医疗、医政、医改的卫计委副主任马晓伟日前也说:国际上没有不分级医疗的国家。他说:分级医疗成功之时就是医改成功之日。


我注意到长期研究中国医改,主张医疗市场化的两位学术界人物——中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏和北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩的观点。朱恒鹏从“也许”不能关掉三级医院门诊,因为会“引起广大老百姓的不满”来考虑,认为政府应该引导三级医院的医生出来,让医生下基层为患者服务。刘国恩也从“如果关掉三甲医院的门诊,百姓是不同意的,目前也没有很好的办法分流患者”的角度,表示中国的医疗必须改革,并且要“从管理需方向管理供方过渡,只有让医院处理住院患者、急诊患者,诊所负责普通患者就诊,方能将分级诊疗从口号落到实处”。字里行间,两位的意见表面上是顾及“百姓不同意”,而“原则上”是同意关掉大医院门诊,因为他们非常清楚目前中国医疗制度的弊病在哪里——没有很好的分流病人的办法!


难道我们真的没有办法制定让百姓接受的诊疗制度?或者我们可以回顾广东省人民医院自上世纪80年代后的发展历程,从中了解医院门诊的壮大及其作用。2000年以前的省医院共有三个门诊部:远在4公里外的惠福西路门诊部(规模不大,急诊为主)、位于总部内的内部职工门诊(还不成“部”,小得很)、被要求设在新河浦的门诊部(更小)。三个门诊部每天的门诊总量在500-800人次之间,在当时也并不是省医院住院病人的主要来源。大多数住院病人是来自下级医院的上送以及熟人介绍、口碑传播,直接由内部员工与入院处联系安排住院。


2000年前后,省医院的整体改造正在进行,大家对“要不要建东川门诊部?建多大?”展开了论证,其中有一个观点就是:我们没有庞大的门诊病人群,将来难以收到住院。后来,东川门诊部按日门诊5000人次来设计。我就是当时东川门诊部筹备办公室负责人,提出的理念就是通过信息化和流程改造,尽量减少患者在门诊的停留时间。当时的东川门诊是中国医院信息化程度最高的门诊部,从预约、挂号、候诊、取药到问询,全程信息化。


由于医院病床倍增了,靠过去熟人介绍、口碑传播接收病人住院的模式也就随着市场的压力而改变了。这个“市场压力”是什么呢?建立可靠的忠诚客户群——门诊病人,因为医疗市场决胜的关键在于拥有多少病人,而门诊病人的多少决定了现有市场和潜在市场的份额。因此,门诊就作为医院决胜千里的主战场。当时我就著有《医院前线服务》,阐述如何从“保留老顾客,发展新顾客”的战略上提升门诊的服务能力,为患者提供超值服务。


这就是当今中国的医院为什么要有门诊的一个最大的原因。然而,从经济学角度看,既然扩张了,就要千方百计地使我们的边际成本等于边际收益,以实现利润最大化。也就是说,当所有的医院床位低成本投入(沉没成本)无需增加或增加不大的时候,多收一个病人就是多一份利润!那么,医院又有什么理由使一张病床空着呢?由此看来,医院扩张所带来的并不是真正的经济效益,而是伴随着过度医疗、资源浪费和资源分布不均。


从国外的经验来看,医院盲目地扩张和开设门诊,实际上所获得的社会效益和整体的经济效益并不高。目前我们还没有感觉到如此,只是因为我们支付系统的效率、医院人力成本的核算和医院运行成本的核算都没有达到精细化。随着医疗费用的不断攀升、医生价值的回归和不允许医生与“收病人”的创收行为有太多的利益捆绑(即公立医院的公益性回归),支付部门和医院就不得不认真思考“怎样的支付制度才是合适的”以及“医院的规模究竟多大就合适”。


三级医院没有门诊,到底是不是百姓不满意呢?大多数百姓抱怨的是在社区没有好医生,没有药,没有服务……但只有三级医院才能解决这些吗?悖论!不要忘记百姓要的是“能够看好病”的制度!假如家门口不远的地方就有一个了解你病情的人,有一个能够指导你如何就医、康复、护理的人,假如技术准入的羁绊拿掉,假如门诊可以做的治疗也可以报销,这不是比一有病就往大医院跑来得实在些吗?大家都在羡慕国外的制度,同时却不愿意改变,过分强调中国民众看病的国情,而这些“国情”应该可以通过制度的改变而改变,不应该只有外国才有的月亮(制度)啊!


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