真正读懂凯撒医疗,你需要了解它曾经“一败涂地”的故事

始于1945年的美国凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)其实已有70多年历史,但就在近几年,“凯撒模式”在中国爆红了。众多成功故事渲染之下,凯撒模式俨然成了一剂神奇良药。但越是甚嚣尘上的时候,往往越是需要一盆冷水。三十多年前凯撒在北卡罗来纳州(North Carolina)遭遇“滑铁卢”,亏损近2.8亿美元。这个失败故事,或许正是我们需要的那盆冷水。

始于1945年的美国凯撒医疗集团(Kaiser Permanente)其实已有70多年历史,但就在近几年,“凯撒模式”在中国爆红了。众多成功故事渲染之下,凯撒模式俨然成了一剂神奇良药。挂号网宣称要做“互联网版的中国凯撒”,泰康人寿也表示要“借鉴凯撒模式,实行医疗保险与医疗服务一体化管理”。但越是甚嚣尘上的时候,往往越是需要一盆冷水。三十多年前凯撒在北卡罗来纳州(North Carolina)遭遇“滑铁卢”,亏损近2.8亿美元。这个失败故事,或许正是我们需要的那盆冷水。


真正读懂凯撒医疗,你需要了解它曾经“一败涂地”的故事


作为一体化医疗模式(Integrated Care)的代表,凯撒拥有凯撒医疗保险(Kaiser Foundation Health Plan)、自有医生集团(Medical Groups)和自营医院(Kaiser Foundation Hospitals),形成一个自有的完整医疗体系。不过,凯撒并不是在所有州都以这种完全自有的模式运行。


凯撒起家于加州(California),后逐渐扩张至夏威夷(Hawaii)(1958)、科罗拉多州(Colorado)和俄亥俄州(Ohio) (1969)。伴随着美国上世纪七、八十年代的管理式医疗(Managed Care)改革热潮,凯撒进行了更积极的扩张。1984年5月,凯撒进入北卡罗来纳州,成立了分公司KP-Carolina。1985年1月,KP-Carolina正式开始运营。1997年参保人人数达到最高峰(近14万),但这之后参保人人数不断下降。1999年12月,KP-Carolina退出北卡罗来纳州。这14年中仅仅只有4年(1992-1995)盈利。


在不少州大获成功的凯撒,为什么在北卡罗来纳州一败涂地?这是政策、当地经营环境、KP-Carolina自身运营以及竞争格局等多个因素共同作用的结果。凯撒模式的两大特点是低保费和高管控性。低保费是凯撒吸引参保人的主要卖点,高管控性是凯撒提高医疗效率降低成本,以确保低保费前提下仍有一定利润空间的关键。为了实现高管控性,参保人须在凯撒指定的医生和医院处(多数情况下是凯撒自有医生和自营医院)就诊,须遵守凯撒的各类就诊管理规则。但在北卡罗来纳州,凯撒遇到了来自政策和法律法规的多重挑战。


无论是维持自有医生集团和自营医院,还是与外部医生和医院签约,要实现凯撒的低成本目标,都需要达到一定的规模。因此每当进入一个新市场时,凯撒往往通过赢得当地公务员系统或者工会的大型合同来快速获得一定的规模效应。北卡罗来纳州也不例外。由于北卡罗来纳州大型工会很少,KP-Carolina的重点目标就是州公务员系统。但想进入州公务员医保市场,新进医疗保险公司不得不满足许多严格规定。比如说,诊疗费的患者自付额居然必须为0。KP-Carolina花了好几年时间和州公务员系统谈判,最后也只从0增加到5美元。再比如,不得对药物滥用治疗(Substance Abuse Treatment)设置任何限制。此外,北卡罗来纳州公务员系统的自有医疗保险是CMMP (the North Carolina teachers’and State employees’Comprehensive Major Medical Plan)。如果公务员选择比CMMP保费贵的商业医疗保险,公务员须自付商业医保与CMMP之间的保费差额,但是如果公务员选择比CMMP保费便宜的商业医疗保险,比如KP-Carolina,为政府省下的保费和公务员没有一毛钱关系。


这类规定对KP-Carolina的低保费低成本战略非常不利。一是低保费这个传统卖点不奏效,只好提供成本更高的医保产品(比如更高报销比例)来吸引参保人;二是在医疗保险产品设计的灵活性上很受限,尤其是费用控制方面;三是逆向选择风险很高,往往是经常要求医问药的人才会选择KP-Carolina。雪上加霜的是,KP-Carolina还面对着来自CMMP的不公平竞争。州政府出台了一系列政策不断给CMMP提供各种各样的资助,使得CMMP多年来能维持较低的涨价幅度,而包括KP-Carolina在内的商业医保,得不到任何政府资助,到后来价格上根本拼不过CMMP。最后所有商业医保都退出了州公务员医保市场,但KP-Carolina伤的最重。进入北卡罗来纳州前,凯撒估算自己的保费能比竞争者低20%~25%,对赢得市场份额充满信心,但该州政策的严重不确定性不公平性让凯撒的乐观计划泡了汤。


此外,即使不是要求多多的公务员医保市场,北卡罗来纳州针对普通医疗保险的一些规定也让KP-Carolina难以实施很多其在别的州行之有效的控费手段。比如说,医疗保险机构必须确保其在各个服务辖区(Service Area)都能为参保人提供规定范围内的医疗服务。这条规定使得凯撒在与外部医生的谈判中处于劣势。即使某辖区的某类专科医生向KP-Carolina要求的价格非常昂贵,KP-Carolina也不得不与之签约。在没有这条规定的州,凯撒可以要求参保人去邻近辖区的价格较低的该类专科医生处就医。


除了上述的这些政策因素,凯撒的另一个痛点是北卡罗来纳州的传统医疗机构(包括医生)对凯撒模式的抵触。北卡罗来纳医学会(The North Carolina Medical Society)和北卡罗来纳医院协会(The North Carolina Hospital Association) 都旗帜鲜明的反对凯撒模式。这些抵触产生了许多对KP-Carolina不利的舆论:凯撒雇的都是没水平的医生;凯撒用的都是廉价药品等等。KP-Carolina低估了这种抵触之强烈程度以至于应对的很被动。


撇开外因,KP-Carolina的自身运营也难逃其咎。


KP-Carolina在北卡罗来纳州建立了专属医生集团CPMG (Carolina Permanente Medical Group)。CPMG拥有全科医生和某些专科的专科医生,只为凯撒参保人服务。KP-Carolina计划随着参保人数上升,逐渐完善自有专科。KP-Carolina以按人数定额付费模式(Capitation)向CPMG付费,并与CPMG共担盈亏。对于CPMG没有的专科,CPMG通过与外部专科医生签约来满足凯撒参保人的医疗需求。这些外部的专科医生中,有些能接受按人数定额付费模式,但更多的只接受按项目付费模式(Fee-for-Service)。这增大了KP-Carolina的风险敞口。


由于没有自营医院,KP-Carolina通过与当地医院签约来满足参保人对医院诊治的需求,付费方式既有按天付费,也有按项目付费。没有自营医院这一点一定程度上限制了KP-Carolina协调门诊与住院的诊疗从而提高其医疗运营效率的能力。


尤其重要的是,KP-Carolina不仅对终生赔付额不设上限,而且也没有对参保人已有疾病的限制条款。而大多数北卡罗来纳州的商业医保都设置了终生赔付额上限和/或对参保人已有疾病的限制条款(常见的是:投保以前就存在的疾病不予赔付或须6个月治疗等待期之后才开始赔付)。KP-Carolina这一机制主要是沿袭凯撒在其他州的做法,但忽略了北卡罗来纳州本身的市场特点。这一与当地医保市场迥异的做法导致严重的逆向选择风险:重症患者往往选择KP-Carolina,因为其他商业医保不赔付他们的已有疾病或者他们已经达到其他商业医保的终生赔付额上限。


九十年代中后期,大量新的HMO医保 (Health Maintenance Organization Plans)涌入北卡罗来纳州,本来经营的就很困难的KP-Carolina在愈发激烈的争夺参保人竞争中毫无优势,参保人数不断下降,而规模效应恰恰是凯撒必需的成功要素,最终凯撒不得不以黯然出售旗下业务告终。


凯撒模式的确有其优点与特点,比如全科医生与专科医生的优化配比,但成功并不容易复制。如前所述,凯撒模式要盈利,必须要有足够的规模效应。北卡罗来纳州市场是凯撒当时所有运营过的市场中最小的,也是人口密集度最低的。在做出进入北卡罗来纳州的决定前,凯撒估算40,000参保人是盈亏平衡点,进入后发现这个盈亏平衡点严重估偏了。至少100,000参保人才能实现凯撒模式所需的规模效应。值得一提的是,与在北卡罗来纳州遭遇的种种困难形成鲜明对比的是,在美国西岸那些凯撒大获成功的市场,凯撒往往得到了当地大型组织的大力支持。比如,许多工会都认同凯撒强调预防等理念,纷纷要求其成员雇主提供凯撒医保。


目前国内舆论多对凯撒模式推崇备至,但想想偌大的美国(50个州外加华盛顿特区),发展了70多年的凯撒却仅仅在8个州和华盛顿特区运营。淮橘尚为枳,何况医疗模式?


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