台湾医疗的“五大皆空”

台湾医疗环境除了未来恐面临“五大皆空”,也就是内、外、妇、儿、急诊科人才短缺的窘境,医疗场所中的暴力问题、医病关系恶化、医师权益保障等也都需要被关注。

台湾的全民健康保险(医保)素有“台湾奇迹”之称,在国际上享有盛誉,台大教授自评为“资本主义的社会,社会主义的医疗”,成为不少地方意图学习的对象。


一剑两刃。病人幸福了,医生却相形之下成了弱势。深圳商报记者驻台的这些日子,除了因为抱恙上“百年老店”台大医院体验了一把“台湾病人”,前不久还旁听了一场立法机构的公听会,议题为“健保体系造福医患,却造成医护人员‘五大皆空’窘境,健保在供给面与需求面该如何寻求平衡点?”一位“立法委员”沉痛表示,以前老担心健保会崩溃,现在忧心的是医疗体系会先行崩溃。


何谓“五大皆空”?为什么会体现出“所有民众都在捧健保,所有医生都在骂健保”的局面?

患者在候诊

急重症医师正在消


每年的11月12日是台湾的医师节。在今年的医师典范颁奖礼上,台湾地区领导人马英九就表示,一定会致力改善台湾的医疗环境与医师待遇,不仅投入新台币50亿元调整健保支付标准,并且从今年9月1日给予相关科别的住院医生津贴补助。


据台湾医师公会全联会理事长苏清泉介绍,台湾医疗环境除了未来恐面临“五大皆空”,也就是内、外、妇、儿、急诊科人才短缺的窘境,医疗场所中的暴力问题、医病关系恶化、医师权益保障等也都需要被关注。


目前台湾妇产科平均年龄已接近55岁,全岛368个乡镇市区已有高达四成三没有妇科医师;在某些县市,内科的一些科别已告消失;全岛六成六的乡镇市区的居民面临着节假日生病没有急诊医师的危机。


曾经人人称羡、万中选一的“金饭碗”,如今却成了避之惟恐不及的行业。现在台湾最优秀的年轻医师纷纷弃守“五大科”(内、外、妇、儿、急)、抢攻“五官科”(眼、牙、皮肤、耳鼻喉)。“医师荒”让台湾人惊呼,照此趋势,不到十年,台湾人生孩子、得重病、动手术、挂急诊可能会找不到医师救抬了。


台湾妇产科名医高添富直指问题核心:这五大科“钱少、事多、离‘监’狱近”。 正是由于高风险、健保支付低、工时过长等三大问题,让作为基石的急重症医师正在快速流失中。


医师成为高犯罪行业


在台湾看病,哪怕是最普通的门诊,都得签署一个“一般同意书”。以前“救人第一”,如今,“依法看病”成为医师行医的第一守则。


因为台湾医师的犯罪率居然“世界第一”。据台湾阳明大学公共卫生研究所曾经做过的调查统计,平均每38.8天就有一位医师被定罪。他们调查自2000年1月1日起至2008年6月30日止,台湾地方法院共有312位医师被告,其中80名医师被判有罪,台湾医师的“有罪率”竟高达25.6%;相较美国,百年以来却只有一例医疗刑事案件。


台湾大学法律系副教授王皇玉指出,问题出在台湾医疗纠纷案件80%是以“刑事诉讼”方式提出,而其他地区则大多是以“民事诉讼”来处理医疗纠纷案件。


为何台湾病患、家属偏好提出刑事诉讼?原因在于刑事诉讼成本低、便利性高。就病患或家属而言,若仅提起民事诉讼,提告人必须聘请律师、担负举证责任,证明医疗行为与病人死伤间有因果关系,且必须缴纳裁判费用,成本较高。反之,若是改以刑事诉讼提告,其优点为可请求检察官介入,利用公权力帮助搜集证据及强制处分,并造成医师心理压力。且无须缴纳裁判费用,还可以同时在刑事诉讼中请求附带民事赔偿。因此,从病人或家属的角度,自然宁愿采取刑事诉讼,造成医疗纠纷“以刑逼民”的诉讼形态。


台湾真理大学财经法律系副教授吴景钦认为,现行“法律规范”不分医疗过失轻重,一律以“刑法”绳之。他认为:“这才是医师被指为高犯罪行业的原因所在,造成诉讼之累。”


这就逼得医师遇到危急病人时,第一个反应不再是“救人第一”,而是“签家属同意书”才最优先。为了避免医疗纠纷,多数妇产科医师宁愿选择剖腹产,因为风险较低。


救人的成了“赔钱货”


作为台湾地区的骄傲,全民健保去年涵盖率就已超过99.6%,医疗保健支出占GDP的6.6%,远低于欧美许多先进国家。医院治病救人后无法直接向病患收取费用,而须向健保局申请给付。作为唯一买家的政府当局,可以决定一切“买”价,并且医院不能因为价格太低,而拒绝贩卖或提供服务。然而健保给付制度存在的不合理,使得没人想当重症医师。


双和医院院长、外科医师公会的理事长吴志雄举例,同样是做超声波检查,需要精细观察的心脏超声波与普通的腹部超声波,健保给付均“一视同仁”,都是给付600元新台币。而白内障手术又和部分肝脏切除的给付也相同;但前者只花半小时不到,后者却要四五个小时以上。


救人的远不如美容的,一台乳癌切除和乳房重建手术,手术至少五六小时以上,难度较高且有风险,健保给付1.2万元,医师最多只能拿到6000元。但自费的隆胸手术,只要20分钟,切开腋下弄个小伤口,把填充物置入,轻轻松松净赚10多万元,病人还络绎不绝。


除了外科,内科、妇产科、儿科、急诊等也是耗费资源、时间、风险、成本都高的科别,健保所给付的往往不成正比。对日益重视成本效益的医院而言,救人的急重难症科于是变成了“赔钱货”。


年轻医师们争先恐后投入到重视“外在美”的五官科,或是选择风险低的牙齿及兽医,这样“趋吉避凶”的结果,让留守的五大科医护人员,因为人力不足,工作条件更加恶化,而超负荷的工作生态又使得医疗过失的发生率更高,离监狱的距离也更近了,更令年轻学子们远离这个行业,如此恶性循环不止。

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