医保支付标准已有雏形 医院承担超标费用

正在紧锣密鼓制定的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》(以下统一简称征求意见稿)已有雏形,其总体要求之一就是要大力调动定点医疗机构主动降低药品价格的积极性。

最近,一份广泛适用于城乡医保药品支付标准制定规则的征求意见稿,在小范围内传播。


无独有偶,据了解,正在紧锣密鼓制定的《关于基本医疗保险药品支付标准制定规则的指导意见(征求意见稿)》(以下统一简称征求意见稿)已有雏形,其总体要求之一就是要大力调动定点医疗机构主动降低药品价格的积极性。


医保支付标准已有雏形 医院承担超标费用


在支付标准方面,药品生产企业具有相当的定价权。而征求意见稿明确要求,对于暂时未获通过药品质量一致性评价,或因质量差异明显较大等不具备按通用名制定支付标准条件的,可以灵活按照不同企业生产的药品制定支付标准。


但是,在支付标准的使用上,征求意见稿明确,医保基金以支付标准为基础支付费用,参保人员以实际销售价格为基础支付费用。药品销售价格高于医保支付标准的,参保人员以实际销售价格为基准,按照医保规定的个人分担比例支付费用,医疗机构负担剩余部分。


这也意味着,无论是医疗机构还是参保人员,对于选择高价药都将感到压力。


一位参与人社部医保支付标准研究课题的专家告诉记者,药品支付标准实际上是药品生产企业、医疗机构与保险方之间的博弈,在医院处于供方垄断、保险方管办不分的情况下,药品价格改革推进的难度较大。


医疗机构负担部分超标费


征求意见稿基本原则之一,就是要促进合理用药。鼓励和引导药品合理使用,改善医疗机构和患者用药行为,促进定点医疗机构在保证医疗质量的前提下,主动使用疗效确切、价格合理的药品,努力减轻参保人员不合理医药费用负担。


原则上按照通用名称制定支付标准,各地可以从通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品起步,对同一通用名称(相同剂型、规格)的药品,按最小计价单位制定统一的支付标准,并逐步通过差比价的方式计算同一通用名称下不同剂型、规格药品的支付标准。仅限于儿童使用的药品应单列药品代表品计算差比价。


征求意见稿要求,对已通过质量一致性评价的药品,原则上不区分企业制定支付标准。对于暂未通过药品质量一致性评价,或因质量差异较大等不具备按通用名制定支付标准条件的,可以按照不同企业生产的药品制定支付标准。


为了保证生产的药品在支付标准之下,药品生产企业或许需要花更多的心思,因为高于支付标准的药品的市场空间将会被明显压缩。


在支付标准的使用方面,征求意见稿指出,定点机构药品实际销售的价格等于支付标准的,医保基金和参保人员均以支付标准为基础支付费用。定点机构药品实际销售的价格低于支付标准的,医保基金以支付标准为基础支付费用,参保人员以实际销售价格为基础支付费用。


同时,按药品通用名制定支付标准的情况下,定点机构可以向参保人员出售实际价格高于支付标准的药品,医保基金仍以支付标准为基准支付费用。如定点医疗机构药品实际销售的价格超过支付标准的,原则上参保人员也以支付标准为基准支付费用,在临床必须、患者知情同意的前提下,参保人员可以实际销售价格为基准,按照医保规定的个人分担比例支付费用,定点医疗机构负担剩余部分。


上述专家称,征求意见稿的目的就是控制医疗费用,希望找到一个公平的药品支付价格。但是,并不容易做到,单纯的价格改革单项推动很难,只有把医疗改革体制深层次同步推进,才能解决表现出来的药品价格问题。比如公立医院改革、基本医保管办分离等。


药品支付标准短期难出台


药品价格改革应该分两块,一方面是和住院服务相关的药品,这个占大部分,是需要改革的重点;另一个是药店的药品,竞争比较充分,没有改革的必要性。上述专家称,改革仍然面临诸多问题。


近年来,医药卫生体制改革步伐加快,基本医保药品支付标准制度由于直接关系亿万人的切身利益,成为改革的重点领域。


今年5月,国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2014年工作总结和2015年重点工作任务》,明确多项改革时间表,其中,制定药品医保支付标准管理办法人社部、卫计委2015年9月底前完成。


但是,时至今日,该文件仍旧未能出台。


今年10月,在人社部召开通报2015年三季度人社工作进展情况新闻发布会上。人社部新闻发言人李忠表示,已经起草了基本医疗保险药品支付标准制定的试行规则,这个试行的规则已经在一定范围内征求了意见。下一步将抓紧时间,力争尽快出台。


清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥在接受记者采访时称,此前,药品定价是单个部门在定价,现在需要有一个多方介入的定价平台,打破部门利益,做起来比较难,不会马上出台相应文件,但是,现在方方面面都在为此努力,应该会有一个从量变到质变的过程。


杨燕绥解释,制定药品支付标准,需要利益相关人来共同形成定价机制,同时,实现定价的科学性需要一个大数据平台,但是,医院之间系统不对接,政府部门“多龙治水”。此外,中国缺乏相关的工作基础、法律,需要一个发展的过程。


对此,上述专家认为,药品价格改革不可能单独推动,需要镶嵌在整个医改的大背景下。药品价格问题只是整个卫生服务体制问题的外在表现,只有把医疗改革体制中深层次改革同步推进,才能解决表现出来的药品价格问题。


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