重庆基层医疗机构实行普通门诊费用统筹政策解读

近日,重庆市人力社保局、市财政局、市卫生计生委联合印发了《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》(渝人社发〔2015〕237号),为便于参保群众更好地了解有关政策,现解读如下:

近日,重庆市人力社保局、市财政局、市卫生计生委联合印发了《关于开展城乡居民合作医疗保险基层医疗机构普通门诊费用统筹的通知》(渝人社发〔2015〕237号),为便于参保群众更好地了解有关政策,现解读如下:


重庆基层医疗机构实行普通门诊费用统筹政策解读


1. 为什么要建立基层医疗机构普通门诊费用统筹制度?


根据国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、市政府办公厅《关于推进公立医院综合改革及重点任务责任分工的通知》(渝府办发〔2015〕130号)等规定,积极引导参保群众合理选择就医,促进我市基层首诊和双向转诊制度的实施,让参保群众小病就近就便治疗,切实减轻其普通门诊医疗费用负担。


2. 哪些医院是基层医疗机构?


基层医疗机构是指社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室和一级及以下社会办医疗机构。


3. 什么是基层医疗机构普通门诊费用统筹?


基层医疗机构普通门诊费用统筹是指参保群众在我市医保定点的基层医疗机构普通门诊就医,发生符合医保报销的医疗费用由居民医保基金按规定支付的制度。


4. 在基层医疗机构发生普通门诊费用如何报销?


参保群众在基层医疗机构普通门诊就医发生的费用按以下规定报销:


第一,符合我市医保支付范围的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施等规定。


第二,居民医保基金按60%的比例,实行限额报销。2016年报销限额为50 元/人。之后,每年的报销限额根据参保群众个人缴费、门诊医疗费用发生情况,以及医保基金的承受能力等确定。


5. 参保群众什么时候可以享受基层医疗机构普通门诊费用统筹待遇?


从2016年1月1日起,我市居民医保参保群众,按规定在基层医疗机构定点后,自定点之日起享受普通门诊统筹待遇。


6. 为什么要定点?


一是确保有医疗机构、医生为参保群众提供精准、精细、个性化服务;二是国家推进基层首诊、双向转诊的要求;三是确保医保基金合法、合规支付的必需。


7. 如何定点?


居民医保参保群众可在其参保地或居住地自愿选择一家医保基层医疗机构为本人普通门诊的定点机构。按当地卫生计生部门要求与基层医疗机构签约服务的,可以其签约机构为首诊的定点机构。基层医疗机构不得拒绝参保群众的定点选择。


8. 对参保群众在2016年1月1日至2018年12月31日期间未定点的怎么办?


一是对未定点的参保群众首次在基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,可在其与该医疗机构定点后享受普通门诊统筹待遇。


二是为确保参保群众享受普通门诊统筹待遇,我们设立了过渡期:2016年1月1日至2018年12月31日。在过渡期内参保群众未定点的,其在全市医保基层医疗机构门诊就医,可按规定享受普通门诊统筹待遇。从2019年1月1日起,需定点后才能享受普通门诊统筹待遇。因此,请广大参保群众及时就近就便选择本人的定点机构。


9. 定点期限有多长?


定点期限为一年,即每年度的1月1日至12月31日。年中变更定点的,从次年1月1日起在新定点机构按规定享受待遇。之后未办理变更的,自动续期,不需再办理。


10. 参保群众在本人定点外的基层医疗机构发生了普通门诊费用或超过年度报销限额的怎么办?


参保群众在本人定点之外的基层医疗机构发生的或超过年度报销限额的普通门诊医疗费用,不纳入居民医保基金支付,可由其普通门诊定额包干资金结余或现金支付。


11. 基层医疗机构普通门诊费用如何结算?


参保群众在定点基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用,属于医保基金报销的,由社保经办机构每月按规定划拨给定点机构;应由参保群众承担的费用,可用其本人的普通门诊定额包干资金结余或现金支付。


12. 案例:王某参加我市2016年度一档居民医保,到其定点的基层医疗机构看病,发生了符合医保报销范围内的普通门诊医疗费用60元,其费用医保如何报销?


医保基金报销:60元×60%=36元,由社保经办机构每月按规定划拨给定点基层医疗机构。王某应本人承担24元(60元×40%),可用王某普通门诊定额包干的结余或现金支付。


13. 参保群众对我市居民医保有关政策有不清楚的地方可拨打市人力社保热线电话12333。


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