数据说话,医疗控费从哪里下刀

近日,国家卫计委、发改委、财政部、人社会部和国家中医药管理局5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,提出通过规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药价以及实施全民健康促进和健康管理等8项具体措施控制医疗费用增长。

       新医改以来,人均住院费用和次均门诊费用却都不降反增,特别是药费和检查费的增长问题突出,降费呼声不断加大。以今年1~5月的数据为例,全国三级公立医院人均住院费用为12536.8元(约占城镇居民可支配收入的79.9%,是农村居民可支配收入的2.26倍),同比上涨4.3%;二级公立医院人均住院费用为5320.6元,同比上涨3.5%。

 
       为缓解“看病贵”,确保医保基金可持续,近日,国家卫计委、发改委、财政部、人社会部和国家中医药管理局5部门联合印发《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》,提出通过规范医务人员诊疗行为、强化医疗机构内控制度、严格控制公立医院规模、降低药价以及实施全民健康促进和健康管理等8项具体措施控制医疗费用增长。
 

数据说话,医疗控费从哪里下刀
 
       《意见》还规定,将今后医疗费用的控制情况与公立医院基建投入、财政拨款预算安排及院长、医务人员的绩效考核等内容相挂钩。
 
       根据文件,到2016年上半年,各地结合实际合理确定并量化区域医疗费用增长幅度,定期公示主要监测指标,初步建立公立医院医疗费用监测体系,医疗费用不合理增长的势头得到初步遏制;到2017年底,公立医院医疗费用控制监测和考核机制逐步建立健全,参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低,居民看病就医负担进一步减轻。
 
       目标虽定,但能否实现还得细细审视其与现实的距离。医疗费用增长趋势如何?各地百姓医疗负担有多重?医疗费用呈现怎样的结构?公立医院内控从哪下手?了望智库根据国家卫计委公布的《2014中国卫生统计年鉴》,通过数据梳理一一解答。
 
       1、医疗费用增长趋势如何?
 
图1 六年来医疗费用、政府支出增势
 
       自新医改以来,卫生总费用和人均卫生费用都在大幅上升,且与政府卫生支出的增长趋势基本保持一致。其中,个人自付比例虽有所降低,但支出金额大幅上涨。也就是说,政府近年来对医疗卫生的巨大投入并未缓解“看病贵”难题,减轻个人的直接负担。
 
       而且,这一趋势并未有减缓迹象。复旦大学牵头的健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示,预计2015年我国人均医疗费用将比2014年增长14.33~18.24%;如现有政策保持不变,预计2020年我国医疗费用将依然保持12.08~18.16%的年均增速。
 
       不少专家表示,补供方的政府财政投入方式实际上刺激了医疗费用上涨。过去,财政主要是供养医疗机构,今后应该更好地发挥财政资金的使用效率,投入重点从保供方转向补需方。即,通过加大医保资金的投入,提高医保水平,用医保资金购买患者满意的基本医疗服务。
 
       2、各地百姓医疗负担有多重?
 
       由于医疗资源分配不均、各地财政实力强弱不一,百姓医疗负担差距很大。那么,到底哪个省看病最贵,百姓医疗负担最大?
 
       问题1:哪个省医疗支出最多?
 
       从各省总的医疗费用来看,排在前五位的是广东、山东、江苏、浙江、河南。排在后五位的是甘肃、海南、青海、宁夏、西藏。但从医疗费用与地方GDP的比值来看,西藏、甘肃、新疆分别以9.13%、7.87%和7.55%的比例排在前三位。排在最后三位的是天津(3.72%)、江苏(3.5%)和福建(3.44%)。全国平均水平为5.41%。
 
       从人均医疗费用来看,北京最高为5750.79元,约是最低的贵州的4.2倍。上海、天津、浙江、新疆分别位居第二至五位。全国平均水平是2076.67元。
 
       问题2:哪个省福利最差?
 
 
图3:各省医疗费用个人支出比例
 
       从个人卫生支出比例来看,比值越高,也就意味着地区的福利越差。比例最低的五个地区分别是西藏(7.4%,政府支出高达68%)、上海(19.5%)、北京(22.6%)、新疆(26.9%)、青海(27%)。全国平均水平为34.3%,有17个省份的自付水平高于全国平均值,超过一半。其中,吉林省的自掏比例高达45.7%,约为上海的2.3倍,北京的2倍。
 
       问题3:哪个省医疗负担最重?
 
 
       图4:各省城乡居民卫生支出占消费性支出比例
 
       医疗保健支出与消费性支出的比例越大,负担越重。
 
       从全国来看,农村居民比城镇居民高出2.3个百分点。除海南和西藏两地外,其他地区农村居民负担都要比城镇居民负担重得多,城乡差距排在前五位的省份分别是上海、四川、陕西、吉林、黑龙江,差距较小的省份包括海南、福建、新疆、辽宁、云南等。
 
       此外,有20个省份的城镇居民、18个省份的农村居民医疗负担高于全国水平。其中,吉林、黑龙江、陕西、河北、甘肃等省份不论是农村居民还是城镇居民的医疗负担都较重,排在前列。
 
       相比较而言,福建、广东、贵州、浙江、江西、江苏等省份城乡居民的医疗负担相对较轻。上海比较特殊,其城镇居民医疗负担最轻,但农村居民负担却居高位。
 
       3、医疗费用呈现怎样的结构?
 
       看病贵,一个比较突出的表现是药品费用高。尽管行政部门采取“药品零差价”、招标、医保限制等各项措施控制药品费用增长,但成效甚微。
 
       从图5可以看出,2009年新医改启动,历经5年,到2013年门诊医疗费用中药占比仅下降了2.2个百分点,比重仍高达49.3%;住院医疗费用中药占比下降了4.1个百分点,比重为39.5%。而公开消息显示,OECD国家药品费用占医药费用比重的平均水平是22.14%。与此同时,检查费占比不降反升,门诊类增加0.3个百分点,2013年为18.1%,住院类增加1个百分点,2013年为7.9%。
 
       各级公立医院门诊费用构成中,一级医院药占比最高,高达53.6%,二级医院的检查费占比最高,达21.2%。
 
 
图5:各级医院门诊病人医疗费用构成
 
 
图6:各级医院住院病人医疗费用构成
 
       卫生领域专家廖新波指出,“药占比”也许在国外根本不作为政府管控的指标。但是,一旦成为管控的指标,说明问题很严重。若说“以药补医”是中国医疗体制的短板之一,那么,“药占比”应该是长板上的“空洞”。
 
       5月份国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确规定,力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右。此次《意见》重申,“公立医院药品收入占医疗收入比重逐年下降,力争到2017年试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体下降到30%左右”。
 
       业内人士认为,控总量是调结构的前提,通过总量控制杜绝医疗机构在增量上做文章的可能。而两次文件中也都点明将坚持“总量控制、结构调整”的原则,改变公立医院收入结构,在降低药占比的同时调整医疗服务价格。
 
       此外,让医药费用回归合理水平的另一关键在于让相关费用指标公开透明,做到可监测、可比较。
 
       对此,《意见》不仅要求各地实现确定的区域医疗费用控制目标,还提出监测比较医疗机构门诊病人次均医药费用增幅和住院病人人均医药费用增幅,并在最后给出21项公立医院医疗费用控制主要监测指标。
 
       《意见》的一大亮点还在于“重预防”的理念。近年来,随着疾病谱发生改变,以糖尿病、高血压等为慢性病成为医改的主要挑战。卫计委统计数据显示,中国慢性病治疗占去医疗费用的70%左右。增加预防投入,可以大大减轻未来医药费用的增长压力。
 
       《意见》将实施全民健康促进和健康管理“作为控制医疗费用的八大举措之一提出,强调”加强慢性疾病的预防控制工作,提高基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目绩效,实施全民健康促进战略,从源头上控制患病率和医疗费用增长。
 
       而这一举措的顺利落地,离不开作为“健康守门员”的全科医生队伍力量的加强。数据显示,2013年我国每万人口所拥有的全科医生数量仅为1.07人。早在2011年发布的《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》中就提出,到2020年,我国将基本实现城乡每万名居民有2至3名合格的全科医生。全科医生培养以及乡村医生规划化、专业化转型任务依然艰巨。
 
       4、医院如何内控?
 
       随着医药分开核算、药价改革的推进,“以药养医”的弊病将逐步得到改善。而医疗卫生机构将面临的问题与挑战,也更多着重在内部成本的控管上。
 
       在《意见》给出的医疗费用控制综合举措中,医疗机构内控被放在第二位,仅次于规范医务人员诊疗行为。
 
       《意见》提出,“强化医疗机构内控制度”。具体举措包括,加强预算约束,强化公立医院成本核算,探索建立医疗机构成本信息库,并通过加强信息技术手段的运用,提高公立医院病案、临床路径、药品、耗材、费用审核、财务和预算等方面的精细化管理水平,控制不必要的费用支出。
 
       对于医院来说,内控的推行意味着医院将要严格开展成本核算和成本管理,而这也是提高医院个体竞争力和应对医保资金紧缺的重要路径。
 
       今年4月份在青岛调研医改时,当时市财政局副局长陈明东曾指出,财政要规范出口,对公立医院进行支出侧改革,即让医院按照一定的规则花钱。具体说来,青岛市重点通过对公立医院财务报表第三方审计、控制行政性支出、控制医疗业务支出、加强公立医院成本核算等四方面工作,控制医院成本支出,健全激励约束机制。
 
       浙江大学医学院附属第二医院院长王建安也曾告诉了望智库,内部管理的科学化、规范化对于医院运营至关重要。
 
       《意见》中,一项具体指标是力争到2017年试点城市公立医院百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下,从图7可以看出,2013年全国范围内的情况是,只有三级公立医院的卫生材料收入占比超过20%,而它们正是试点城市公立医院的主体。
 
 
图7:各级公立医院卫生材料收入占比
 
       值得关注的一点是,政府办公立医院的卫生材料收入占比要高于平均水平0.7个百分点。
 
       在监测指标中,《意见》要求,医院资产负债率和管理费用率逐步降低。
 
 
图8:各类、东中西部医疗机构资产负债率
 
       从图8可知,全国各类医疗机构总体资产负债率为41.5%,其中公立医院资产负债率比整体水平低一个百分点,为40.5%,非公立医疗机构资产负债率最高,达50.1%。中部地区医疗机构资产负债率要比东部和西部分别高出6.3个百分点、7.3个百分点。
 
 
图9:各省医疗机构资产负债率比较
 
       从图9可以看出,各省医疗机构资产负债率非常不平衡,排在前三位的分别是宁夏、河南、辽宁,西藏最低,上海次之,最高的宁夏约为最低的西藏的3倍,上海的2倍。另外,有17个省份的数值高于全国平均水平,超过一半。
 
       这也是此次《意见》在资产负债率方面没有做强制性划一要求的重要原因。根据《意见》,“各地要综合考虑医疗费用的历史情况、医疗服务需求、各级各类医疗机构功能定位及诊疗特点、物价变化、经济社会发展水平等因素,科学测算,合理确定各级各类公立医院医疗费用控制的年度和阶段性目标。”
 
 
图10:各级公立医院管理费用率
 
       不少医院亏损除了财政投入不到位的原因外,医院管理不善所造成的资源浪费也是重要因素。从图10可以看出,二级公立医院管理费用占医院总支出比重最高,也就是说,二级公立医院平均管理效率和管理成本控制能力相对较低。同时,政府办公立医院的管理费用率也高于平均水平0.1个百分点。这两类公立医院的成本控制需要着重关注。
 
       专家指出,医院内控尤其是成本控制大抵可从3个方面着手:一是执行过程控制,加强经内部审计监督,对成本控制关键点进行检查、评价,改进成本管理水平;二是优化资源配置,结合成本效益分析,提高医疗设备利用率,减少卫生材料、办公用品等资源浪费;三是推动医疗技术革新,加强信息化建设,优化各项工作流程,提高劳动效率,降低运行成本。
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