医保并轨令基层医院积极性受挫 出纳式管理遇反弹

“总额控制、超支不补”的支付方式是目前居民医保的主要支付方式,这有利于保证医保基金的安全,但是如果不辅以其他支付方式,则失于简单粗放,打压了基层医疗机构的积极性,一些乡镇卫生院又一次陷入困境。

       2015年1月1日起,山东省正式实行城乡居民基本医疗保险,分别运行多年的两个医保,从此驶入一个轨道,消除了城乡医保的制度差异,顺应了城乡一体化进程,但不可避免也暴露出一些问题。近日在山东威海、枣庄、日照等地调研发现,“总额控制、超支不补”的支付方式是目前居民医保的主要支付方式,这有利于保证医保基金的安全,但是如果不辅以其他支付方式,则失于简单粗放,打压了基层医疗机构的积极性,一些乡镇卫生院又一次陷入困境。

 
医保并轨令基层医院积极性受挫 出纳式管理遇反弹
 
   “出纳式”管理遇反弹
 
   “2015年上半年居民医保给了91个住院病号,费用额度26万多元,但到4月初91个住院病号的额度就已经用完。”威海市环翠区羊亭镇卫生院副院长毕海滨说起来愁眉苦脸。
 
  据了解,医保基金定额分配是各市普遍采用的管理方式,用基层卫生部门人员的话就是“饼就那么大,就看你切多少刀分多少块”。若医院在医疗过程中超出定额费用,超出部门由医院自行解决。这方便了医保部门的管理,确保医保资金不超支。但这种支付方式,在医疗机构那里遇到极大的反弹。枣庄市薛城区周营卫生院院长杨廷认为,医保基金的管理过于简单,“就是个‘出纳’,管的是钱,不是医疗服务”。
 
  据山东省卫计委提供的情况,整合前,济南有的卫生院每月可能获得80万元的新农合基金,现在人社部门每月只拨付十几万元;县级医院整合前每个月可获得约600万元新农合基金,现在人社部门每月只拨付200万元,医院甚至要贷款给老百姓报销。
 
   “总额控制,超支不补”的支付方式,把控费责任交给了医院,也把风险转嫁给了医院,医院要为医保“消化”超过定额的费用。据枣庄市卫生局的统计,截至2015年4月,全市各医院已累计垫付医保资金4.35亿元。
 
  枣庄市精神卫生中心主任贺敬义说,山东省精神疾病的发病率已由1994年的14‰发展为目前的16.79%,20年间千分号变成了百分号。对于重性精神病,原卫生部规定住院报销不低于70%;辖区内没有精神卫生机构的话,可异地就医,并享受当地报销比例。实际上,受额度所限,今年医院的实际报销比例只有50%。“重性精神病的家庭一般经济状况都很差,病人住不起院,就可能重新进入社会,增加肇事肇祸的概率。”
 
  寿光市卫生局局长刘乐鹏说,由于医保基金在村卫生室的分配额度较低,并且实行定额管理,村卫生室怕超支被罚,往往采取让病人去卫生院取药,回卫生室打针,或者尽量从卫生院选用价格较低的药品,致使群众买不到基本药物目录中有的药物。
 
  据发现,乡村卫生机构卖的是基本药物,一分钱不挣,还占用了额度,对他们而言,卖10元的药不如打10元的针。所以一些乡村卫生机构即使有药也不卖,使得周边药店生意火爆。2007年枣庄市峄城区底阁镇只有2家药店,现在已增加到6家。
 
  部分乡镇卫生院重陷困境
 
  两个医保整合以后,原来新农合制度下被严格执行的转诊制度基本取消,居民在市内看病,可以自由选择从乡镇卫生院到市级三甲医院在内的所有医疗机构,只有报销比例的不同,没有转诊制度的限制,这直接导致乡镇卫生院病员减少。再加上基金定额的限制,一些乡镇卫生院感到“发展的手脚被捆住了”。
 
  威海市中医院副院长解乐业说,以前群众看病必须经乡镇医院转院,它不同意,你就转不成,一般病人就留在乡镇卫生院,所以有个说法叫“新农合救了乡镇卫生院”。现在放开以后,老百姓手里有钱,不在乎报销比例差距,纷纷进入二级三级医院看病,乡镇卫生院病人锐减。这不利于分级诊疗的实现,也加剧了大医院的“看病难”。
 
  定额的限制让乡镇卫生院雪上加霜。威海市环翠区温泉镇卫生院位于城乡接合部,今年居民医保住院额度只有36万元,以平均住院费用2000元计,上半年只能接收90个住院病号。副院长车建辉说:“4月份我们的额度就花得差不多了,超了医院要自己垫付。院长提醒我们:少收城乡居民医保的病人。可是现在居民医保的参保率太高了,几乎100%,不收居民医保病人,我们还能收谁呢?”
 
  车建辉反映,以前卫生院还能做疝气、小骨折、阑尾炎、流产等手术,现在都不能做了。无论门诊大夫还是病房大夫都没积极性,有熟人来看病,能治就给治,不能治就转走;不认识的人来看病,直接转走。“反正干还是不干,工资就那么多。”
 
  枣庄市峄城区阴平镇卫生院目前已垫付医保资金215万元,由于医保欠款,卫生院被迫拖欠基本药物款350万元,导致部分医药公司不愿配送,药品出现短缺,服务能力受到损害。院长王军认为,医保合并对乡镇卫生院的冲击是生存问题,现在是“混一天是一天,工资能发一天是一天,有可能下月就发不上”。
 
  莒县店子集镇卫生院已经3个月没发工资。院长陈伟锋说,看多了病号,就可能超支,超支卫生院要承担;少看病号,医疗收入少,医院的正常发展就不能保证。乡镇卫生院真是进退两难。
 
  乡镇卫生院要发展,医保机构要保基金安全。日照市人社局医保处主任厉建海因此判断,“一两年间,乡镇卫生院跟医保机构的博弈将十分激烈”。
 
  定额分配弊端多 支付改革需提速
 
  综合各级医疗机构负责人的意见,基金定额分配带来了一系列弊端:
 
  一是造成部分患者住院难,患者上半月、上半年入院容易,下半月、下半年定额不足时入院难,而且,越是服务能力强、患者多、百姓认可度高的医院,这一现象越突出。枣庄市卫生局医改办主任袁汝亮认为,医保部门只承担定额范围内的报销,说到底,就是医保部门只承担部分患者的报销,早住院可以报销,晚住院的不再报销,本质上是剥夺了老百姓享受医疗报销的权力。
 
  二是造成选择性收治和转诊病人。危重患者、大病患者和慢病患者,治疗成本高,占用医保资金额度大,多数医院和科室不愿收治,出现基层医院向上级医院选择性转诊病人,或是劝诱病人出院的现象。
 
  三是医院科技创新停滞。医保额度分配到科室,使医生在诊疗中过多顾忌费用因素,制约新技术、新业务的开展,一些较大手术、前沿治疗无法实施,长此以往,医疗服务水平将降低。
 
  枣庄市卫生局副局长张令刚认为,总量控制使医疗机构自我约束是粗线条的管理,控费作用发挥不够。要保证基金安全,需要搭配单病种支付、按床日支付等复合式支付方式,单一的管理方式不能起到费用控制的效果。
 
  据发现,推行复合式结算办法的日照市,医院对医保的抱怨就少很多。日照除对各个医院采取总额预付外,还对恶性肿瘤、心脏搭桥术、尿毒症等9种大病据实结算,防止医院推诿病人,对临床路径规范的16个病种实行单病种付费。超出医保总额的部分,由医院和医保机构按比例分担。推行5年来,日照市医疗费用过度增长的势头得到控制,医院的超限额压力得到缓解。
 
  山东省“深化财税体制改革”课题组建议,全面推进医保付费方式改革,对基层医疗机构,落实“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法,应主要依据其提供服务的数量、质量等绩效考核结果给予补偿,以调动基层医疗机构和人员提高服务水平的积极性。
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