北京市医疗资源应按人口基数动态配比

北京市医疗资源总量虽然相对丰富,但是分布不均,优质医疗资源过于集中于中心城区,由此产生的问题是,一方面中心城区医疗设施发展空间受限,一些上世纪50年代建的大医院已不堪重负;另一方面郊区县的优质医疗资源较为匮乏,百姓看病难的问题长期得不到

10月20日6时,家住北京市朝阳区管庄新天地社区的刘大爷坐上朝阳路上的快速公交2线,他患有糖尿病,每半个月需要定期检查治疗。由于管庄附近没有大型综合类医院,刘大爷只能去东三环的朝阳医院检查就诊,必须先坐快速公交到红庙路口西换乘118路公交车到朝阳医院。沿途共19个站,耗时1个半小时。


“一来一回就3个小时,堵车的话时间更长。”刘大爷说,“家门口要有好的医院就省事多了。”


家住天通苑社区的黄先生也有同样的感慨。一家人需要看病时,只能驱车前往北三环的中日友好医院。“这是最近的"靠谱"医院了。”他说,为了看病,必须提前2个小时出门,“不然时间全花在路上了。”


由于缺乏优质医疗资源,多年来,不管是天通苑、回龙观、上地这些五环周边快速发展的居住区,还是通州、大兴等人口逐年增长的新城,普遍存在居民扎堆前往城区看病的现象。对于医疗资源总量丰富,在全国居于领先水平的北京来说,“看病难”依然是百姓反映最强烈的民生问题之一。


针对这个问题,今年上半年,市政协教文卫体委员会组织部分委员进行了调研,通过历时2个多月的实地调研、走访座谈,形成了“关于北京市医疗服务设施合理布局”的调研报告,经市政协常委会审议通过,提交市政府参考。


调研报告显示,北京市医疗资源总量虽然相对丰富,但是分布不均,优质医疗资源过于集中于中心城区,由此产生的问题是,一方面中心城区医疗设施发展空间受限,一些上世纪50年代建的大医院已不堪重负;另一方面郊区县的优质医疗资源较为匮乏,百姓看病难的问题长期得不到解决。


一组数据格外引人关注:目前,北京市72家三级医院有35家在三环以内,接近全市总量的一半;有54家在五环以内,占全市总量的75%。核心区(东城、西城)虽然常住人口只占全市的10.61%,但医疗机构床位数和卫生人员人数却分别占到了全市的24.55%、25.04%;10个郊区县常住人口占全市的40.64%,而医疗机构床位数和卫生人员人数却只占全市的35.8%、24.67%。


“显然,目前的医疗版图已与北京市中心城区人口外迁和新兴城区的发展产生了一定的供需矛盾。”调研组相关负责人表示,中心城区三级医院数量众多,二级、一级医院发挥作用的空间不大,而郊区县和新城三级医院稀缺,二级医院人满为患和众多医疗服务对象流入中心城区三级医院就医现象并存,影响了医疗资源利用的公平性和可及性。


委员们建议,以需求为导向,合理布局医疗服务设施。“医疗资源应该跟着人走,优质医疗资源也应由城区向外延伸和拓展。”市政协教文卫体委员会特邀委员邓小虹说,据估算,每30万至50万人口的区域就应设置一所大型医疗机构,来解决患者的住院需求,“医疗资源分布应该是一个动态的配比,不能简单的区划。”


调研报告明确提出:为适应城区发展新方向,应重点解决通州、顺义等新区基本医疗资源不足的问题,尽快缓解这些区域因人口激增而带来的看病难问题。从最大限度满足当地居民就医需求的角度出发,选择合适的医疗机构或社会力量举办;鼓励中心城区三级医院整体迁建到五环以外的居民新区。


“十二五”期间五环内


不再新建大医院


近年来,相关部门一直在努力调整北京市的医疗资源布局,根据2012年北京市医疗发展规划,“十二五”期间,北京市将通过新建、改扩建、迁建、转型、整合等方式完善公立医院服务体系,市卫生局相关负责人也表示,北京市将在“十二五”期间控制公立医院发展建设规模,五环内不再新建和扩建床位在800张以上的公立综合医院。同时,北京市已在五六环之间初步规划了28个中心城区优质医疗资源向外疏解建设项目,打造五环优质医疗服务圈。以目前部分投入运营的医院来看,多为三级医院到郊区县办分院的形式。


记者调查


探路医疗资源配置


医疗资源合理配置已经是一个老生常谈的话题,早在十年前,北京市就提出陆续把三级医院搬出中心城区,缓解看病难问题。然而,多年过去,从市中心搬出去的医院屈指可数,看病难现象依然存在。究竟是什么原因阻碍了医疗资源配置进程?


“虹吸”困局


根据规划,“十二五”期间,北京市将通过“三步走”把优质医疗资源“外输”。 “三步走”即东西城、石景山等医疗资源密集区,将严格控制床位规模,并通过资源结构优化和转移等方式使为本辖区常住人口服务的床位规模逐步稳定在配置标准上;朝阳、海淀、房山、昌平等资源适宜区将维持现有床位规模不超过配置标准,并进行资源结构优化;而医疗资源较为薄弱的通州新城、顺义新城等重点新城和规划有外迁人口安置区、大型住宅居住区等区域将获扶持政策倾斜。


目前,除了地坛医院已从北二环整体搬迁至朝阳区机场路附近,其他如天坛医院、口腔医院计划搬迁之外,更多的三级医院都采取“1+1等于2”的模式,即保留医院在城区的医疗资源总量不变,在郊区新建一所综合医院。


“优质医疗资源由城区向郊区疏解的初步规划涉及约30个项目。围绕北京市主城区,呈放射状向郊区扩展,基本都是沿五环分布,这些新医疗机构也将成为未来的区域医疗中心。”相关部门负责人表示,这么多项目,对财政来说压力较大,所以,办分院成为政府和医院都愿意接受的方式,既省钱又省事,能立竿见影地迅速为辖区百姓提供高水平医疗服务。


对于三级医院采取在郊区县办分院的做法,委员们有着自己的看法。“三级医院到郊区县办分院应首先解决当地居民的看病就医问题,而不是把分院变成总院的住院部。”市政协委员、解放军总医院内科临床部儿内科主任邹丽萍表示,先鼓励医院把“腿”迈出去,最终目标应该是逐步缩小中心城区的医院规模,实现整体搬迁,达到疏解中心城功能的目的。


通过医疗资源布局调整,可以在一定程度上缓解原来医疗服务供给不均衡的问题。但如此密集地搬迁或办分院,除了满足医疗资源均等化需求之外,会不会产生因满足医院自身发展需求而盲目扩张的隐患?


一位调研组成员表示,北京优质医疗资源外迁的根本原因,是医疗服务资源结构不合理、分布不均衡,尚未建立有效的分工协作机制。“尽管区域卫生规划迟迟未能落地,但大医院盲目扩建肯定不能鼓励。”她说,政府更应当通过引导百姓有序就医来缓解看病难问题,而不是不停地搬迁或者新建医院。世界卫生组织曾提出,以医疗机构床位使用率90%、平均住院日10天作为参考标准指导资源配置。以此测算,每千人口有5张床位就足够,北京市医疗资源可以满足现有服务量。卫生部曾发布《综合医院建设标准》,但由于只是推荐性标准,不少大医院还是向2000张床位甚至更多床位“冲刺”。有专家曾做过测算,900张病床的医院性价比最合理,如果超过这个数字,管理成本将成倍上升。“增加床位更多是为了提供特需医疗服务,这些都是医院营利的"大头"。”


因此,她认为,医院规模不断扩张无法真正化解看病难,反而可能导致“虹吸”困局。医院越来越大,床位不断扩张,医生还是从下面医院挖过来。人才出现“虹吸”后,就是病人的“虹吸”,这将使基层医疗机构变得更加糟糕。医院在加强硬件建设的同时,还应在加强内部管理、提高服务效率和质量上做文章。“并不是大医院在远郊区县建立分院之后,老百姓看病就不难了,如果医院管理做不好,即便开在家门口,老百姓一样会不买账。”


一个“经济圈”


百姓看病难,主要表现在到拥有优质医疗资源的大医院看病难,从而引发交通拥堵、医患紧张、倒卖专家号等各种社会问题。从这个角度看,似乎把好医院搬出中心城区,所有问题都能迎刃而解。但真的这么简单吗?


市政协委员、中央财经大学税务学院副院长刘桓曾经对某三级医院做过一个调查,医院周边提供餐饮、住宿、商贸等各类人员,加上陪护的病人家属将近1万人。“还没算医院本身的医护人员和住院病人。一家医院就是一个经济圈,周边的各种设施已经完善,并提供了大量的就业岗位,拉动了各种消费需求。”他说,“所以,搬走一家医院不像是搬家那么简单,牵扯到各个方面的利益。”


从主观上看,好医院并不想搬。北京市三级医院近一半分布在三环以内,大部分位置都处于“黄金地段”,“这十几年地价都翻了十几、甚至几十倍,从医院角度来说,搬走并不划算。”一位医院管理者表示,北京市的三级医院大部分都建于上世纪七八十年代,医护人员家属楼,各种配套设施都已经成型,“工作生活几十年,本来都是走路上班,搬五环外变成住城里去城外上班,反而不方便了。”


对待医院搬迁问题,病人也有看法。除了知名专家、优良条件之外,便利的交通也是三级医院的一项重要优势,三环内的三级医院几乎都在地铁沿线或环路附近。在儿童医院,外地来京看病的患者人数甚至超过了北京市就医人数。“下了火车坐地铁就到,很方便。搬走了我们上哪看病,人生地不熟,还是在这里方便。”一位外地妈妈的话反映出一个普遍现象,北京的优质医疗资源在为北京市居民服务的同时,还在为全国人民服务,据一项调查显示,去年北京市门诊中,外地患者占到40%以上。


“医院也是服务行业,除非是影响生意,没客人了,不然没有必要搬走,而好医院最不缺的就是病人,市里哪家三级医院不是人满为患?”一位调研组成员说。


好医院搬不动的一个客观原因是,市属医院数量太少。“70多家三级医院,市属的只占三分之一,剩下的都是部队医院、中央直属和大学附属。”调研组相关负责人表示,需要从国家层面对北京市医疗配置进行规划,“单靠市里规划是有难度的。”另外,一些医院在搬迁时与当地政府对接也存在一些问题。


其实,在坚持公立医疗机构为主导的基础上,鼓励和引导社会资本办医也是解决看病难问题的一条重要途径。早在1997年国务院即明文提出,其他社会力量和个人可以兴办医疗机构,作为政府办医的重要补充。去年8月,北京市正式发布针对社会资本办医的鼓励政策,这是北京市首次针对社会办医疗机构出台相关文件,被业界概称为“京18条”,明文鼓励社会资本捐资举办医疗机构,或对非营利性医疗机构进行捐赠。


尽管政策已经开了绿灯,但北京市社会力量办医发展却严重滞后。数据表明,截至2012年底,全市医疗机构总数9816个,其中营利性医疗机构2834个,占28.87%,但按照医院床位数统计,全市总床位数105893张,其中营利性医疗机构共9516张,仅占8.99%,也就是说大部分营利性医疗机构规模较小,只能提供门诊服务,不能提供住院服务。


市政协教文卫体委员会特邀委员邓小虹认为,社会力量办医严重滞后的原因本质有三:一是公立医院提供了大量特需医疗服务,挤占了社会办医机构满足社会高端就医需求的发展空间。二是医保付费政策对社会办医造成了一定阻碍。医保部门是按照药品、医疗服务、医疗器械三大报销目录,根据发展改革委制订的价格进行支付的方式报销,规定医保定点医疗机构必须执行政府定价。由于营利性医疗机构实行按市场需求自主定价,因此被排斥在医保定点医疗机构之外,使参保人员不愿选择这类医疗机构就医。三是人才匮乏是当前发展社会力量办医最大的瓶颈。公立医院内聚集了大批受过良好教育并具有丰富临床经验的医务人员,这些人都被当作事业单位人员,而不是自由职业者来管理。虽然北京已出台政策,允许医生多点执业,但执行起来还有很多障碍,使在职医生流动受到制约,多是退休医生选择到民营医院就业,使社会力量举办的营利性医疗机构无法聘用到足够多的优秀人员。


她建议,公立医院只提供基本医疗服务,逐步取消特需服务,让出市场发展空间,使社会力量举办的营利性医疗机构承担高端的特需医疗服务需求;推进医保付费方式改革,门诊服务下沉到基层由家庭医生按人头承包,医保实行按人头付费,住院费用实行按病种总额付费,所有合法成立的医疗机构均可纳入医保定点,超过医保付费标准的高端服务部分所需费用由患者本人自付或商业医疗保险(放心保)补充。同时,对公立医院实行人事制度改革,取消人员编制管理,医务人员从单位人转变为自由职业者,允许其与多家医疗机构签订聘任合同,提高医护人员的待遇和积极性。


转诊制约


为了保障优质医疗资源得到合理利用,同时又保障患者医得其所,早在2000年医改设计的解决方案中就提出推行三级转诊制。《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》也提出:“发挥社区卫生服务在医疗保障中的作用。将社区卫生服务机构纳入城镇职工基本医疗保险定点医疗机构范围,引导参保职工到社区就诊。”


然而,十几年过去,我国医疗机构仍然面临的一个普遍现状是大医院看小感冒,大医院不堪重负,基层医院则冷冷清清,其人员、设备闲置,资源浪费。协和医院的一位大夫表示,到他那里就诊的病人中,有近三分之一是根本不需要到协和医院,在基层医院完全可以解决问题。“这也是对优质医疗资源的浪费。”


利益分配机制缺失是转诊制度运行不畅的一个深层原因。“在政府财政拨款有限、内部经济指标考核压力下,医院角色很容易发生扭曲。”一位基层医务人员坦言,目前我国尚未对转诊指标进行量化分级,什么病症、什么时间该上转还是下转都没有详细规定,全靠医院自己掌握。在这种情况下,受经济利益驱动,如果医院的病床闲置,又怎么会主动给病人转院?“另外,基层医院往往"吃不饱",有病人来就诊,怎么会轻易往外转呢?”


对此,不少专家建议,我国的医保制度设计应该与医改配套,与三级转诊的目标相吻合,可以发挥医保报销的杠杆作用进行调控,引导患者首先到社区医院就诊,避免盲目涌向大医院。同时,加大公立医院的财政补贴力度,保证其公益性,建立健全转诊医院之间的利益分配机制,使双方能够良性互动。


“强基层、保基本”已经成为共识。市政协调研报告提出:把提升郊区县现有医疗资源服务能力作为推进医疗服务设施合理布局的重点,继续推进城市三级大医院对口支援郊区县医院的工作,加快郊区区域医疗中心的建设;加强村卫生室等公共卫生服务网络建设,进一步完善分工明确、定位清晰的三级基本医疗卫生服务体系。


“我们现在要做的最根本的就是增强基层医院的服务能力,使百姓看病既方便,所承担的费用又低,这样才能尽可能在网络末端、在基层最大程度留住病人,不让他们往下游走。”市政协委员于鲁明说。


延伸阅读


相关部门一直在探索医疗资源配置不均的解决之道。去年11月7日,北京朝阳医院医疗联盟正式成立,这是北京市医院管理局2012年推行分级诊疗模式以来的首个试点。联盟成员单位包含北京朝阳医院、武警北京市总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院以及六里屯、八里庄第二、高碑店、三里屯、团结湖、十八里店和八里庄7个社会卫生服务中心。联盟内的医疗单位将采用双向转诊等方式,朝阳医院作为联盟内的三甲医院之一,将为联盟内其他单位开通两个绿色通道:一是建立患者双向转诊绿色通道,危重症转至朝阳医院,慢病管理和康复期患者转至二级医院和社区卫生服务中心延续治疗和康复;二是开设化验检查直通车,某些成员单位不能进行的检查、化验,如核磁共振(MR)、CT、病理和一些特殊化验等,朝阳医院将接收其采集的标本,检验标本直接送化验室检查;而来自联盟成员单位的患者,朝阳医院将优先进行处理诊治。


从去年开始,每个社区里都盖起了一个不算大且带有统一绿色标识的建筑,在这里,居民们可以享受诊疗、护理、健康教育、咨询、中医针灸、体质测试、康复、慢性病管理等各种基本医疗和公共卫生服务,足不出社区,就可解决头疼脑热的小病和问诊常见病、多发病、慢性病。如果有的病社区看不了,社区还能帮着居民转诊到对口的大医院。目前,全市2000多家社区卫生服务机构与42家大医院建立了转诊预约关系。

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