江门:生育保险医疗结算办法出台 未定点医疗不全额报

《暂行办法》规定,按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。

       《江门市人力资源和社会保障局关于职工生育保险医疗费用结算管理暂行办法》日前印发。《暂行办法》主要规定了社会保险经办机构与生育保险定点医疗机构结算办法。《暂行办法》已于10月8日起实施,有效期为3年。


江门:生育保险医疗结算办法出台 未定点医疗不全额报
 
  定额结算标准3年一调
 
  《暂行办法》规定,按照“定额管理、月度结算、年度清算”办法对参保职工在定点医疗机构发生符合生育保险规定的生育医疗费用进行结算。《暂行办法》制定了生育保险医疗费用定额结算标准,以该标准来计算定点医疗机构年度定额,即年度定额=年度基金实际支付人次×定点医疗机构定额结算标准。
 
  定额结算标准由市人力和资源社会保障局根据近3年生育医疗费用水平、生育保险基金收支状况以及定点医疗机构级别等因素综合确定,并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和国家、省、市有关政策变动情况作适时调整,一般每3年调整一次。2015年1月1日至2016年6月30日为启动阶段,2016年7月1日后,结合各级别生育定点医疗机构上年度实际发生的平均生育医疗费用情况进行调整。《暂行办法》制定了启动阶段期间的定额结算标准,医疗机构级别不一,结算项目的标准不一,比如阴式分娩的定额结算标准在一级、二级、三级医院分别为3100元、3500元、3600元。
 
  《暂行办法》确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余资金与超支费用的分担办法,在保证医疗数量、质量和安全,并加强考核的基础上,结余资金由定点医疗机构合理留用。
 
  《暂行办法》还规定了高额医疗费用的结算方法。高额医疗费用是指参保职工分娩期间发生高于1万元且符合生育保险规定的住院医疗费用,其中高于1万元以上的部分经经办机构通过购买服务聘请专家组织评审后,按实际核准金额支付,该部分费用不计入年度清算,不纳入定额结算标准计算。
 
  未选定定点  医疗机构不全额报销
 
  按之前颁布的相关规定,生育保险实行医疗机构定点管理,参保人选定定点医疗机构,还须办理就医确认手续。个人在选定的定点医疗机构发生生育医疗费用,只要在国家和省规定的三大目录(生育保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和服务设施项目目录)内,并符合规定,均可以报销。
 
  《暂行办法》再次明确,如果未选定定点医疗机构或办理就医确认手续,只能到经办机构申请报销,生育保险报销额度不会全额报销。如果参保人(累计参加生育保险满1年)未办理就医确认手续而在定点医疗机构生育或者已办理就医确认手续但在就医确认以外的定点医疗机构生育的,所产生的生育医疗费用,基金支付比例为60%;非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育的,每次生育的一次性生育保险医疗费用补贴,基金支付比例为50%,基金最高支付限额3000元,超出最高限额部分基金不予支付。
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