公立医院债台高筑背后 暴露问题耐人寻味

这份名为《内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告》(下称《监测报告》)披露:自治区一些公立医院负债竟然高达85%,药品加成48%,每6个门诊患者就有1个住院,医院和医生沦为药企和器械企业的“推销员”,而医院只获得销售利润的15%……

       近日,内蒙古自治区一份“揭短亮丑”的公立医院监测报告引起关注。

 
       这份名为《内蒙古自治区2014年医院全成本核算监测报告》(下称《监测报告》)披露:自治区一些公立医院负债竟然高达85%,药品加成48%,每6个门诊患者就有1个住院,医院和医生沦为药企和器械企业的“推销员”,而医院只获得销售利润的15%……

公立医院债台高筑背后 暴露问题耐人寻味
 
       在公立医院改革启动6年多的背景下,内蒙古公立医院暴露的问题耐人寻味。
 
       长期负债“压”医院
 
       据悉,在自治区财政厅的指导下,自治区卫生计生委把医院全成本核算作为推进公立医院改革的举措,从2014年7月开始,对自治区二级以上医院开展不同程度的全成本核算,并确定40个不同类型的医院作为监测点,最终形成《监测报告》。
 
       这份意在摸清家底、找准病灶的《监测报告》显示,被监测的40家不同级别医院均存在长期负债,资产负债率大部分在40%~50%之间。自治区2家综合医院平均每院负债11.6亿元,盟市综合医院平均每院负债3.9亿元,旗县综合医院平均每院负债7000多万元。
 
       业内人士表示,近年,“更大、更好”是公立医院普遍的利益诉求。在规模要大、医生要多、开设门诊科目要全的“发展目标”下,一些地方甚至出现了本不具备相关条件,却因为市场需求旺盛而硬性上马某个门诊科目,或者干脆将门诊科目承包出去的现象。与此同时,很多大型公立医院跑马圈地盖大楼、买设备,竞相开展“军备竞赛”,采购高精尖医疗设备、追求星级酒店式硬件设施的情况屡见不鲜。
 
       在政府投入难以满足公立医院“更大、更好”的“追求”下,医院大多通过举债实现“发展目标”。某自治区三甲医院院长向本刊记者坦言,院长们不会为债务发愁,因为优势资源越集中,病源就越多,医院始终有很强的盈利能力。
 
       然而,医院为着“更大、更好”所负的债最终都需要偿还,并且很可能通过“大处方”、“大检查”等过度医疗手段落在患者身上。
 
       在这份《监测报告》中,一个年出院人数比年门诊量的指标颇有新意,据介绍,该指标意在说明来看门诊的人最后住院的比例是多少。据了解,被监测医院大多是20个门诊患者中有1人住院,而一家县医院则是每6个门诊患者有1人住院。“这说明存在严重的过度医疗问题。这些数字不监测不知道,甚至我们一度怀疑报表出了问题,经过多次核实,这就是事实。”内蒙古自治区卫生计生委财务处处长杨广泽表示。
 
       监测结果同时显示,医疗费用的上升仍较明显。自治区医院平均每一门诊人次费用比上年增加了13元,盟市医院增加了29元,旗县医院增加了3元。平均每一出院人次费用自治区级医院、盟市医院、旗县医院分别比上年增加了367元、648元和119元。
 
       在2014年内蒙古没有进行医疗价格调整的情况下,医疗费用的上升,就很难排除过度医疗的影响。内蒙古自治区鄂尔多斯市中心医院会计师王莉分析说,门诊费用的上升,从客观上讲,是精密医疗仪器的品种越来越多、检查化验项目越来越多;从主观上讲,则是医院激励机制刺激一些医生为患者过度医疗,甚至可以说,“大检查”、“大处方”、过度医疗是费用上升不合理的直接原因。
 
       以药补医何以加剧
 
       《监测报告》显示,在医院收入中,可见医务性收入只占40%,药品收入约占37%,耗材收入占比超过10%,财政补助收入仅占6%左右。在医院支出中,药品和耗材约占业务支出的55%,人员支出约占33%。
 
       这意味着,医院50%以上的收支活动是药品和耗材,销售利润用于弥补医疗成本支出。那么显然,医院卖的药品和耗材越多,医院的利润越大,医药费用就越高。在此机制下,医院沦为药品、耗材生产企业的“销售”,甚至可称是“过路财神”,因为医院只能获得其销售利润的15%左右。
 
       此外,现行医疗服务价格偏离医疗成本,医疗服务亏损的情况触目惊心。依照现行定价方法,先计算出项目成本,扣除财政对医院的补助因素后确定收费价格,是低于成本定价。这种定价方法的不合理和调价的不及时,不利于建立对医院科学有效的补偿机制,加剧了以药补医,也造成一些医院,特别是旗县医院的严重亏损。
 
       《监测报告》表明,2014年平均每个职工年工资收入,自治区级医院、盟市医院、旗县医院分别为13.34万元、8.67万元、5.95万元,比上年分别增加了8400元、9000元、1400元。而2014年政府没有出台基本工资调整政策,医疗服务价格也并未调整,人员收入的增加主要来自绩效工资的增加。
 
       多家医院院长介绍,现在医生收入主要还是靠科室的总收入,也就是药品耗材、检查化验。而按照医改的预期,当检查化验、诊查护理、手术治疗等医务性收入提高到70%左右,才能真正提高医疗收入的“含金量”。
 
       而据调查,全国多数地方医务人员工资都与绩效密切相关。有关人士表示,原因在于政府部门没有及时进行财政补助。
 
       按照相关规定,政府对公立医院实行定项补助,补助范围为:离退休人员费用、承担的公共卫生任务补助、学科建设(含人才培养)、政策性亏损和基本建设设备购置等五个方面。
 
       但是,有的地方因政策出台晚、落实政策积极性不高等原因,医院仍执行过去以人员工资为主的定额补助,政府只负责医院部分人员工资,发展和运转靠医院收费。这种政府和医院责任不清的情况,也造成编制决定人员待遇,同工同酬的岗位工资难以推行,“大锅饭”难以打破,新机制难以建立。
 
       四策完善医院补偿
 
       一些来自基层的业内人士建议,为推动内蒙古公立医院改革,完善补偿机制,需朝四个方向努力。
 
       其一,政府需承担医院发展建设的主体责任,严禁医院盲目举债建设和购置大型设备。
 
       杨广泽认为,要尊重医疗卫生事业的发展与当地经济社会发展相适应的客观规律,按照“发展靠政府,运行靠收费”的思路,发展、建设医疗机构。具体而言,盖房子、买设备是政府办医院的具体责任,经营运转是医院的主要责任。医院的基本建设和大型设备购置应建立项目库,由当地政府结合财力状况,分轻重缓急,逐年安排。
 
       严格禁止医院盲目举债搞基本建设和购置大型医用设备。要科学配置医院床位和人员,降低运行成本,杜绝资源浪费。对医院已经形成的基本建设和购置大型设备形成的债务,要明确债务主体,按照“谁举债,谁化债”的原则,结合医院经营状况,列入政府债务预算管理,逐年化解。
 
       其二,明确费用控制任务,制止不合理医药费用的上涨。
 
       业内人士分析认为,不合理的医药费用主要表现为“大处方”、“大检查”等过度医疗行为,以及延长住院日等。其根本原因在于医院过度考虑自身利益,忽视患者利益,并通过内部运行机制,使医务人员的绩效(奖金)收入分配与其创造的收入直接挂钩,促使医生“开发”患者消费,推动费用上升。因此,需要取消医生个人收入与科室收入挂钩的激励机制,围绕医院降低次均费用,制止“大处方”、“大检查”,缩短平均住院日等环节,以工作量和服务质量为主,建立新的绩效分配机制。
 
       此外,有关专家表示,控制不合理医药费用需要政府主管部门和医院共同行动。在政府层面,医保和卫生主管部门要把降低次均费用作为抓手,每年给各医院核定该院次均费用指标(包括门诊和住院),并将该指标列入对公立医院的年度考核目标,实行奖惩制度,倒逼医院主动改革内部运行机制。次均费用指标的制定,可通过计算上年各医院次均费用,考虑物价上涨因素,加上增长幅度,其上涨幅度不高于当地CPI(居民消费价格指数)上涨指标,确定医院当年次均费用目标值。考核数据可使用医保和新农合报销数据,考核结果与核拨经费和核定医保总额控制指标挂钩。

       其三,落实政府投入政策,改革财政补助方式。
 
       具体而言,政府部门要落实相关补贴政策,在补助方式上,改变按人员安排补助资金的方式,实行按承担的任务,定额、定项相结合的补助方式。首先要保证医院离退休人员经费,实行足额补助。其次要补助医院政策性亏损,包括由于医疗服务价格低于成本形成的亏损。可依据前几年医院经营盈亏情况,考虑就诊人次、住院人次、手术人次的变化趋势,测算本年度补助金额,实行定额补助;并按照核定任务,绩效考核,奖惩挂钩的原则,拨付补助资金。第三要安排公立医院承担的公共卫生、紧急救治、援外、支农、支边等公共服务任务经费,按服务成本实行定项补助,还要支持公立医院重点学科建设和专业人才培养,实行项目管理,专项补助。
 
       最后,尽快核定医院工资总额,推动医院内部运行机制改革。
 
       有关专家认为,公立医院改革必须实行工资总额政策。按照医院上年医疗收入(不含药品、耗材)和工资比例(上年工资发放额/医疗收入)核定工资总额。如果不核定医院工资总额,就会出现医院收入越多,医务人员薪酬越多,收入少的医院不但没有奖金,甚至可能发不了档案工资的情况。
 
       与此同时,严禁医院超额发放绩效工资,并进而建立医务人员工资收入随医院医疗业务增加而增长的机制。这将促使医院重新制定内部绩效考核方案,把服务质量指标、成本控制指标等分解到科室、部门、岗位,而且与个人收入挂钩,建立有激励、有约束的内部运行机制。
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