心脏支架手术那些事1:揭秘支架的发展史与手术全过程

支架手术是针对冠心病的介入治疗手段,冠心病的治疗有三驾马车组成:药物治疗、介入支架手术和外科搭桥手术。

       一、冠心病为什么要放支架?

 
       支架手术是针对冠心病的介入治疗手段,冠心病的治疗有三驾马车组成:药物治疗、介入支架手术和外科搭桥手术。什么是冠心病呢?冠心病主要是为心脏供血的血管也就是冠状动脉发生动脉粥样硬化形成狭窄。动脉硬化是大鱼大肉和垃圾食品吃多了,不运动不消耗,多余热量转化成胆固醇,胆固醇沉积到血管壁形成斑块造成血管狭窄,如同水中杂质变成水垢阻塞管道一样。血管狭窄超过50%,则可诊断为冠心病。狭窄超过70%,影响心肌供血引发心绞痛;斑块破裂形成血栓完全堵塞血管,心肌坏死就是心肌梗死,引发猝死!置入支架可以将已经狭窄或闭塞的血管撑开,恢复冠状动脉的血流,从而恢复心脏的供血。
 
 
       二、支架手术是国外淘汰的技术吗?(支架的发展历史)
 
       冠心病早期治疗没有别的方法只有药物治疗,药物治疗并不能去除血管的狭窄,效果并不理想。直到1969年,Favaloro完成了首例开胸外科搭桥手术,开创了冠心病外科手术治疗的先河。但是早期外科手术治疗需要心脏停跳,创伤大,围术期死亡风险较高,有一定局限性。世界心脏病专家们一直在探寻治疗冠心病的新方法。德国医生Grüentzig是一位具有非凡创新精神与顽强毅力的临床医生,早在1974~1977年就用球囊扩张下肢动脉的方法治疗下肢缺血,他灵光一闪:球囊扩张是不是也可以扩张冠状动脉治疗冠心病?他制作了扩张冠状动脉的专用球囊,也要说服他的导师和其他专家。遗憾的是他并没获得所期待的支持,被批评为痴心妄想。在美国心脏学会年会公布的动物实验结果也受到冷嘲热讽,不少人认为他疯了,但Grüentzig顶住了压力执着于他的理想,对于批评和嘲弄一笑置之。1977年,他选择了一例左前降支近端狭窄的冠心病患者,实施世界首例经皮冠状动脉球囊扩张(PTCA)(Lancet.1978;1:263-264)。他用冠状动脉专用球囊导管在左前降支狭窄部位扩张了2次,狭窄明显改善,病人反应良好。手术成功了!此后不久,Grüentzig成功完成了第2例,邀请全世界心脏病专家观摩手术,推动了介入治疗的普及和发展,开启冠心病治疗的新时代。
 
       早期介入手术的主要问题术后急性闭塞高达3%,术后再狭窄率更高大约30%~50%,影响介入疗效。80年代,科学家们发明冠脉支架降低了术后急性闭塞发生率,减少了急诊搭桥和急性心肌梗死,再狭窄的发生率也降至20%~30%,是介入心脏病学第二个里程碑。但再狭窄仍是影响冠心病介入疗效的主要问题。21世纪科学家们发现在支架表面负载抗增殖药物可使再狭窄降至10%以下。2001年9月,欧洲心脏病学会年会公布第一项药物洗脱支架(DES)临床试验RAVEL结果的公布标志冠心病介入治疗翻入新篇章,雷帕霉素洗脱支架置入后6个月再狭窄率为0,荣登当年美国心脏协会十大研究进展榜首(N Engl J Med. 2002;346:1773-80)。2012年,新英格兰医学杂志将Grüentzig开创的冠心病介入治疗与药物洗脱支架的发明列为改变冠心病治疗进程的伟大技术,推动了心血管疾病死亡率的下降(N Engl J Med 2012;366:54-63)。2010年,美国共完成支架手术49万例次(Circulation.2014;129:e28-e292)。2013年,美国前总统小布什于在得克萨斯州达拉斯市一家医院在诊断为冠心病,成功接受心脏支架手术。
 
       你还会认为支架是欧美淘汰的技术吗?
 
图2 冠心病治疗发展史上的伟大技术
 
       三、支架是什么样子的?
 
       临床上应用的支架绝大多数是由不生锈的金属材料制成,支架的壁非常薄约在90~120微米,金属支架小梁撑起血管,防止血管的狭窄再回缩回来。支架呈网状结构设计,避免把发出的分支堵塞。支架上还有肉眼看不到激光打出的微孔道,通过载体负载预防再狭窄的药物,置入血管后释放药物预防发生再狭窄。支架有直径2.25~4mm和长度8~36mm各种型号,以适应不同粗细的血管和不同长度的病变。
 
图3 支架实物
 
       四、支架是如何置入心脏的血管?
 
       支架手术严格的称为冠状动脉介入术,不应算作手术。只应算作微创的介入治疗,不需要开胸手术,只需要从手或大腿根,开一个小口。然后从外周的动脉送进导管至心脏血管开口的部位,再把支架沿导管送到血管的病变部位,释放支架撑起狭窄的病变血管。
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