六安市2015年城镇居民基本医疗保险实施办法

为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次医疗保障体系,六安市制定2015年城镇居民基本医疗保险实施办法。

       为保障城镇居民基本医疗需求,建立健全多层次医疗保障体系,根据安徽省人民政府《关于2015年实施33项民生工程的通知》、安徽省人社厅、财政厅《城镇居民基本医疗保险实施办法》精神,结合我市实际,制定本实施办法。


六安市2015年城镇居民基本医疗保险实施办法
 
       一、目标任务和指导原则
 
       (一)目标任务
 
       为完善基本医疗保障体系,对我市未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民的基本医疗保险进行制度安排,基本实现全覆盖。
 
       (二)基本原则
 
       1、属地管理原则。筹资水平、保障标准要与我市经济发展水平和各方面承受能力相适应。
 
       2、大病和普通门诊统筹相结合的原则。在重点保障参保居民住院和特殊病门诊医疗需求、进一步提高待遇水平的同时,适当解决普通门诊医疗费用,着力引导参保居民一般常见病、慢性病首选定点社区卫生服务机构门诊,在定点基层医疗机构住院。
 
       3、权利与义务相对应的原则。资金来源于各级财政补助和个人、家庭缴费,实行费用分担机制。
 
       4、统筹安排的原则。全市实行统一参保范围和时间、统一筹资标准、统一医疗待遇水平、统一经办流程、统一信息管理系统和统一基金财务制度,着力提高城镇居民待遇水平,深入推进实施全市范围就医结算“一卡通”,方便参保居民就医结算,努力探索做好城乡各类医疗保障制度及管理措施的衔接。
 
       二、覆盖范围、筹资标准和保障水平
 
       (一)覆盖范围
 
       城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度主要覆盖以下各类人群(以下统称城镇居民):
 
       1、不属于城镇职工基本医疗保险制度保障范围的城镇未从业成年居民(含城镇老年居民);
 
       2、城镇中、小学学生,以及外来投资、流动就业人员(农民工)在城镇上学的非本地户籍子女;
 
       3、各类高校及科研院所的全日制在读研究生、本科生、专科生和职业高中、中专、技校学生;
 
       4、本地城镇户籍及外来定居的未成年人、少年儿童(含新生儿);
 
       5、被征地农民、职工家属、“城中村”的农村户籍居民可参加城镇居民基本医疗保险,开发区和风景区中属于农业户口的居民按照自愿和属地管理原则参加城镇居民基本医疗保险;
 
       6、按现行政策规定可以参加居民医保的城镇其他人员。
 
       (二)统筹层次
 
       全面实施市级统筹。按照六安市人民政府办公室《关于印发六安市城镇居民基本医疗保险市级统收统支实施办法的通知》(六政办〔2012〕76号)要求,全面实施居民医保市级统筹,并在全市范围实行统一参保范围和时间、统一筹资标准、统一医疗待遇水平、统一经办流程和统一信息管理系统和统一基金财务制度。
 
       2015年,继续实施城镇居民医保市级统筹,大力推行全市范围就医结算“一卡通”,全面实现全市统一规范运行,完善医保信息网络系统,保证省内异地就医联网结算运行顺畅,方便参保人员异地就医结算服务。
 
       (三)资金筹集
 
       1、个人缴费。根据国家和省有关文件精神,考虑医疗费用增长等因素,结合我市经济发展水平和个人缴费能力,适当调整个人缴费标准。2015年,新一轮参加城镇居民基本医疗保险的人员(含本办法实施后参保新生儿),按照每人每年120元标准缴纳城镇居民基本医疗保险费。今后,个人缴费标准视经济发展水平和医疗需求进行相应调整。有条件的用人单位对其符合参加当地居民医保的职工家属个人的缴费部分,可以给予适当资助。
 
       2、财政补助。2015年,城镇居民基本医疗保险各级财政补助标准提高到380元。其中中央财政对我省比照西部开发政策的县区按每人每年补助268元,省财政补助97元,县级财政配套不低于15元;对一般市县区按每人每年补助216元,省级财政对市级补助82元,对县级补助123元;市级财政配套不低于82元,县级财政配套不低于41元。此外,中央财政按380元标准对部属高校大学生落实补助资金;中央财政和省财政分别按216元和164元标准对省属高校大学生落实补助资金;市级财政按城镇居民基本医疗保险财政补助标准对市属高校大学生落实补助资金。
 
       3、特殊群体补助。对低保对象中的“三无”人员(无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或抚养人)参加城镇居民基本医疗保险,由城乡医疗救助专项资金代为缴纳个人应负担的参保资金;对城市低保对象中的大病重残人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难城镇居民的个人缴费部分,可视地方政府财力每年代其缴纳不低于60元的参保资金;对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童的个人缴费部分,每年按不低于人均30元标准给予补助。
 
       4、各级政府建立完善城镇居民基本医疗保险的财政补助机制,将财政补助资金纳入各级政府预算,并保证及时、足额到位。
 
       5、各县区城镇居民个人筹资在次年3月31日前上解至市城镇居民基本医疗保险财政专户,县区配套资金在当年8月31日前配套到位,并于9月30日前上解至市城镇居民基本医疗保险财政专户。
 
       (四)参保缴费
 
       1、参保登记。符合参保条件的城镇居民和未就学的少年儿童,在本人户口所在地(或定居地)的城镇街道、社区办理参保登记,汇总造册后,由所在社区劳动保障服务机构统一到区、县的医保经办(征缴)机构办理参保手续。城镇大、中、小学的在校学生,不分户籍,统一在其就读的学校办理参保登记,按学年或学制缴费。
 
       新生儿统一实行“落地”参保的办法,新生儿出生30日内办理参保登记手续,参保后可享受当年度城镇居民基本医疗保险待遇,逾期不予办理。
 
       全市参保登记截止时间为每年11月30日。
 
       2、费用征收。参保居民个人缴纳的医保费用由地税部门负责征收,具体按照省地税局、财政厅、原劳动保障厅、民政厅、人民银行合肥中心支行联合下发的《关于城镇居民医疗保障费征收工作的紧急通知》(皖地税〔2007〕229号)执行。
 
       (五)保障待遇
 
       1、城镇居民基本医疗保险不建个人账户。医保基金主要用于支付参保居民符合规定的住院和门诊特殊病、慢性病及普通门诊医疗费用。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则,保障基本医疗需求,维护基金安全。
 
       2、参保城镇居民在参保年度内享受基本医疗保险待遇,在校学生首次参保年度享受待遇统一为当年9月1日至次年12月31日;18周岁以下非在校城镇居民和其他城镇居民参保年度享受待遇为次年1月1日至12月31日。
 
       3、城镇居民基本医疗保险报销限额及比例。在校学生和18周岁以下非在校城镇参保居民基本医疗保险最高实际限额12万元/年,其他非从业城镇居民基本医疗保险最高实际限额8万元/年。报销比例见下表:
 
 
 
       转外非定点医疗机构个人自付比例增加10%。
 
       4、城镇居民门诊特殊检查报销比例为30%;门诊特殊治疗报销比例为75%。
 
       5、慢性重症疾病门诊治疗费用起付标准为400元,其符合规定范围内的费用,在最高支付限额内,超出起付线标准以上部分按65%比例报销;恶性肿瘤按75%比例报销;器官移植术后抗排异治疗、长期血液透析病种的报销比例为85%。慢性病病种、限额标准另行制定。
 
       6、建立城镇居民基本医疗保险住院费用保底报销制度。对参保人员住院治疗超过起付标准的医疗费用,实际报销比例低于45%的,按照45%比例给予报销。
 
       7、实施城镇居民普通门诊统筹。城镇居民(不含在校学生和18周岁以下未成年人)普通门诊统筹起付线为30元,一个参保年度内参保人员在一级以下(含一级)定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用,报销比例为50%,年度最高实际支付限额为120元。已办理门诊慢性病的参保居民,不再享受普通门诊统筹政策。
 
       8、建立城镇参保居民生育补助制度。对符合计划生育政策的参保育龄妇女生育费用,顺产的按照600元、剖宫产按照1000元标准予以补助。产后并发症、合并症住院治疗的,按城镇居民基本医疗保险规定执行。
 
       9、对享受低保的“三无”人员、丧失劳动能力的重度残疾人(凭残疾证),在定点医疗机构可申请报销住院起付线。
 
       10、新生儿参保登记。新生儿出生30日内办理参保登记手续,缴费标准为120元,参保后可享受当年度城镇居民基本医疗保险待遇,逾期不予办理。
 
       11、大病救助保险,大病补充保险,未成年人意外伤害门诊待遇按《六安市城镇居民大病保险实施办法》规定执行。
 
       三、医疗保险管理
 
       (一)医保基金管理。城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户实行统一管理,单独列账。各地的大学生基本医疗保险统筹基金和各高校的大学生普通门诊资金和省级调剂金管理,按照省财政厅、原劳动保障厅、省教育厅制定的教办〔2008〕6号等有关文件规定执行。各统筹地区、各高校要按照社会保险基金管理的有关规定,建立健全各项基金财务制度,规范基金核算和管理,建立健全基金风险防范机制、基金运行预警机制和内部控制制度,确保基金安全运行。
 
       (二)经办管理与服务。城镇居民基本医疗保险管理服务工作,统一由各统筹地区的城镇基本医疗保险经办机构负责。实行基金统一管理和统收统支的市本级与所辖县、区医保经办机构,要制定相关制度和职责,明确医保行政管理和经办机构的责任。
 
       各统筹地区要以现有的城镇医疗保险管理资源为基础,根据医疗保险事业发展的需要进一步加强医保经办机构的能力建设。要按照医疗保险经办服务人群的范围和数量和实际工作量的增加,充实和加强工作人员。同级财政部门要按照规定做好相关经费保障工作。
 
       各地要充分利用“金保工程”建设的机遇,进一步提升社会保障信息化建设水平,完善医疗保险信息管理系统,以信息化促进医疗保险管理科学化、规范化。
 
       (三)医疗服务管理。城镇居民基本医疗保险医疗服务管理,原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各统筹地区要综合考虑城镇居民医疗需求和基金承受能力等因素,合理确定城镇居民医疗服务范围。严格规范定点医疗机构服务行为,全面推行定点医疗机构分级、分类管理办法,完善医保医师管理制度。加强和完善医疗保险服务协议管理,明确医保经办机构和定点医疗机构各自的权利和义务,完善定点机构准入和退出的动态管理机制。
 
       (四)就医结算管理。各地医疗保险经办机构要进一步简化手续,制定简便易行的经办服务流程,方便居民参保登记、缴费、就医,努力做到参保居民在定点医疗机构直接、即时结算费用。积极创造条件,实行跨地区就医委托管理和异地联网结算等服务。
 
       新增定点医疗机构重点要向社区卫生服务机构和基层医疗机构倾斜,大力发展社区卫生服务,鼓励有条件的地区探索社区首诊和转诊制度,引导参保居民到基层医疗机构和社区卫生服务机构就医。
 
       (五)医保付费方式改革。各地要积极探索实行医疗保险付费方式的改革,结合本地实际,进一步健全基金预算制度,积极推行总额预付和按病种付费、按人头付费等多种医保付费方式。切实加强医保基金支出管理,探索医保管理服务的奖惩机制。
 
       四、工作要求
 
       (一)加强组织领导。各地要继续提高对城镇居民基本医疗保险 “民生工程”重要性的认识,切实增强工作的大局观和责任感,加强组织领导,强化部门配合,加大督查指导力度,精心组织实施,认真抓好贯彻落实。
 
       (二)强化基础工作。进一步做好城镇居民基本医疗保险基础工作,确定专人负责,按要求做好月度报表、数据分析、月度小结和和信息报送工作,进一步畅通市、县(区)间的情况和信息交流渠道。健全完善参保信息数据库,丰富字段数据项,准确记录并及时更新参保人员姓名、证件号、身份状态、参保情况、联系方式等基本数据,并按省、市民生办要求做好社情民意调查数据报送工作。
 
       (三)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向,继续强化居民医保民生工程宣传,在充分利用广播、电视、报纸、网站等宣传的同时,要着力发挥街道社区、学校、医疗机构、经办机构等宣传主阵地的作用,全面宣传城镇居民基本医疗保险政策内容、参保和就医结算程序、典型案例及实施成效等,要将民生工程标识广泛应用于宣传资料、培训资料、宣传栏、宣传条幅、医保经办网站、服务窗口等各种宣传载体和场所,增强宣传的针对性,提高宣传的有效性,积极引导广大居民参保续保,进一步提高城镇居民医保知晓度和满意度。
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