基层失守,乡镇卫生院要垮掉?敢问路在何方?

在我们幅员辽阔、一望无垠的祖国大地上,我们不但有这样的绿荫环绕、空气优良、医疗资源与病患所需合理结合相适应的理想规划,也有像这样简单地只有三四张排椅,两个医生,偶尔来一两个病人的现实。

       乡镇卫生院无疑是农村三级医疗网点的重要环节,担负着医疗防疫,保健的重要任务,是直接快速解决农村看病难看病贵的最重要一环。

 
       那么,我们如今的乡镇卫生院的现状又是怎么一番景象呢?
 
       在我们幅员辽阔、一望无垠的祖国大地上,我们不但有这样的绿荫环绕、空气优良、医疗资源与病患所需合理结合相适应的理想规划,也有像这样简单地只有三四张排椅,两个医生,偶尔来一两个病人的现实。
 

基层失守,乡镇卫生院要垮掉?敢问路在何方?
 
       新浪网友@千里马常有不早前就曾经发微博称:医改“很成功”典型案例——把标杆镇医院整成半死不活!做为开平市乡镇医院的排头标,在2011年医改前,风光无限,之后,全院医生跳槽离职大半,两大龙头科室外科、妇产科已瘫痪,手术室已经几个月没开门了,院长一时间钥匙都找不到了!基层失守,病人只能涌向大医院。
 
       这就是我们乡镇卫生院“坍塌”的真实场景写照!
 
       乡镇卫生院是整个中国医疗卫生体系的基础,乡镇卫生院的“坍塌”或者任何改变,决不是一个末节问题。它的改变,必将意味者整个体系的重建。
 
       要解决这个问题,就得先弄清楚乡镇卫生院的特性:
 
       1.要明确乡镇卫生院的性质。这是一个官办机构,很多的职能要求他们去搞好工作。比如:卫生保健。最起码的,发糖丸吧,少了他们不行。就只一块的话,这是国家的事情,想不投资或者少投资不行。现在不是要搞医疗卫生体系吗?这是很重要的一环。
 
       2.要明确乡镇卫生院医疗资源的特点。人员技术水平低、设备陈旧、药物短缺、就医环境差。这些软件、硬件的东西,按道理说应该是国家的事情,因为产权归国家嘛。但是,我们的政府财政要花钱的地方是很多的。要解决这些东西,只有从机制上入手。改变国家所有为集体所有,或者个人所有,走市场经济的道路。简单的说,就是你不去做那也不能让别人不想办法去做。
 
       3.要明确乡镇卫生院就诊患者的特点。在农村、在边远山区,患者的特点就是一个字“穷”,如何让患者既能看起病,又能少花钱,这是关键问题。“合作医疗”是很好的事情,但是,它不是万能的。它解决的只能是一部分问题,有的时候仍就是杯水车薪。
 
       从长远来看,还是发展地方经济,富了就有钱去看病了;同时,乡镇卫生院人员也要提高自身水平,能够吸引患者,能够解决问题。
 
       4.要明确乡镇卫生院内部现状。作为一个机构,它基本具备目前所有政府机构的人员配置。吃闲饭的,大有人在呀。哪里象一个服务实体呢?一方面,要听上级指示,一方面要自己挣钱养活自己;一方面要你飞跑,一方面又捆住你的手脚。如果是赛跑的话,是永远不能赢得第一的。
 
       回过头来再分析一下,造成基层医院医疗服务功能迅速坍塌的原因又何在呢?
 
       1、收支两条线制度挫伤了医生积极性。网友@千里马常有认为,医改来了,干多干少一个样了,封顶了,指标化了,当年即人才流失,甚至考了助理证就逃离,什么承诺“五个一”,扯蛋好几年了,有意思吗?质问:政府做医改决策时,去实地调研过吗?
 
       实际上,新医改之后,政府是对基层医疗机构投入增加了,很多地方也给乡镇卫生院做了包括全额绩效工资的人头经费全额预算,但伴随着的却是实行严格的“收支两条线”,即卫生院的医疗业务收入全部上缴财政,支出必须从财政专户申请,加之严格控制绩效工资总额,使得医院一直使用的运用经济杠杆调动员工积极性的办法被废除,进而出现政府着力推动的绩效考核难以有效实施,加速了有一定医疗水平与能力的医生流失。
 
       2、医院等级制度让小医院不可托。著名医院管理专家李庆功也发微博认为,医院等级制度,让小医院不可信托;高速交通工具,让患者可以避免小医院。也从专家视角说出了新医改急需在深层次着力解决的一个问题,就是多少年来我国一直坚持并积极推进的“医院等级制度”。由于医院分了等级,其功能任务、设施设备、建筑规模、技术要求、人力物力等都必须按照规定的“标准”去“建设”,与之相配套的收费也自然按照等级执行,这样必然等于严肃的告诫患者,基层看不了“大病”,而在医患纠纷频发、老百姓对生命越来越爱惜,对医疗安全要求越来越高的当下,自然就不会把自己的生命交给自己不放心的基层医院。
 
       3、基药制度致使服务能力政策性退化。一基层医疗人士发微博称,今天我得到一个令人崩溃的消息,我们这里5%碳酸氢钠注射液已经断供了……我手里正好一个痛风急性期的……完了左旋甲状腺素也没了……
 
       这又说明了基层残情的另一个原因——基药制度。长期以来,基本药物制度着力推行高大全的集中采购,严格规定基层医疗机构只能使用目录内药品。由于省级集中采购层级高,决策程序复杂,难以快速顺应市场行情变动,加之集中招标采购的高度集权和垄断,出现了两个非常严重的“并发症”,一方面个别药品价格越招越高,另一方面低价药短供,加之品规限制,无法与上级医疗机构对接,致使基层医疗机构因为无药可用而服务能力萎缩,即政策性能力退化。
 
       4、对乡镇卫生院职能理解的偏差加速医生逃离。网友“沈玄洋”也称:我们医院也差不多,全部工作重心转移到公共卫生,临床医生大部分离职。这条微博道出了另一个原因,就是一些地方政府对基层医疗机构职能理解不全面,强调乡镇卫生院只需做好基本公共卫生服务,不需要看病做手术,也加速好医生的逃离。正如网友“闫大夫的肝病科普”所言:搞社区卫生嘛!咋不知道转换思路捏?预防做好了,大医院也就关门了。新医改以来,这一观点带有普遍性,当然也与基本公共卫生服务项目短时间大量增加有关系。然而,持此观点的同志也许并没有意识到,不搞医疗服务,就留不住“能看病的好医生”,没有了好医生,基本公共卫生服务就没有技术支持,实际上公共卫生服务也不可能搞好。
 
       乡镇卫生院面临招更人难,待遇更低,工作环境更差等重重困难,不禁要问:出路何在?
 
       作为直接面临问题县级政府及其职能部门的卫生局,正在探索中:
 
       1、寻甸县试点乡村医生签约服务,通过实施“分片包干、团队合作、责任到人”,形成“县卫生局+乡镇卫生院+村卫生室”和“乡村医生+农村居民”的工作模式;
 
       2、瓜州县人民医院也走上了医改的探索之路,安排56名医生分期分批赴乡镇卫生院进行多点执业;
 
       作为承担农村基本医疗服务和预防保健任务的乡镇卫生院,其生存问题可以从以下几个方面去努力:
 
       1、政府应该对乡镇卫生院的基本建设和大型医疗设备的购置作投入,这是一个负责任的政府应该去做的事情;
 
       2.作为乡镇卫生院自身应该努力提高服务水平和服务质量以满足群众的医疗需求;
 
       3.在前条的基础上,作为提供医疗及预防保健服务的乡镇卫生院的应该有一种推销自己服务的意识;
 
       4.基本医疗服务和预防保健是乡镇卫生院的主要工作内容,乡镇卫生院应该借助社区卫生服务网络,努力拓展农村预防保健服务市场,同时再针对农村的实际,为有更高医疗保健需求的人群提供优质优价的服务。
 
       5、医疗市场的竞争其实质是人才的竞争。在医疗市场竞争日益激烈的今天,乡镇卫生院发展的唯一出路就是要认清形势,明确方向,找准突破口,在处理好常见病、多发病的同时,集中精力发展一些适宜专科,而专科发展的基础就是人才。因此乡镇卫生院一定要始终坚持"以人为本"的战略思想,在"人"上下工夫,谁能培养人才,留住人才,谁就抓住了发展过程中的关键。
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